جستجو در مقالات منتشر شده
14 نتیجه برای نوع مطالعه: نامه به سردبیر
زهرا اسلامی راد،
دوره 21، شماره 3 - ( 3-1397 )
دوره 21، شماره 3 - ( 3-1397 )
چکیده
توکسوکاریازیس عفونت ناشی از ابتلای انسان به مرحله نوزادی کرم توکسوکارا است. محل زندگی کرم بالغ، روده ی سگ و گربه است، ولی در صورتی که انسان به طور اتفاقی تخم این کرم را ببلعد، نوزاد در روده آزاد شده و پس از نفوذ به عروق مخاطی همراه با خون به اندامهای مختلف مهاجرت میکند. با اینکه نوزاد این انگل در بدن انسان بالغ نمیشود و در نهایت از بین میرود، ولی استقرار آن در اندامها منجر به تحریک و التهاب بافت و بروز نشانه ها و علائم می گردد. کبد، ریه و سیستم اعصاب مرکزی بیش از سایر اندامهای بدن تحت تأثیر این انگل قرار میگیرند. بارزترین علائم این بیماری تب نامنظم، بزرگی کبد و ائوزینوفیلی شدید می باشد. سایر علائم به محل استقرار نهایی انگل بستگی دارد. به عنوان مثال، علائم تنفسی (شبیه به حمله آسم) در زمان استقرار انگل در ریه و علائم عصبی در زمان استقرار انگل در سیستم عصبی بروز خواهد کرد (1). علائم شدید بالینی ناشی از این بیماری بیشتر در کودکان 2 تا 7 ساله مشاهده می شود و شانس ابتلای کودکان به این بیماری به دلیل تماس با خاک زمینهای بازی و یا تماس با سگ و گربه ولگرد بیشتر است (2). در کشورهای در حال توسعه، از جمله ایران، تشخیص این بیماری از طریق جمع بندی علائم و نشانههای بالینی، بررسی ریسک فاکتورها و نیز نتایج آزمایشگاهی انجام میشود. یافته های آزمایشگاهی که در این بیماری مورد توجه قرار می گیرند شامل ائوزینوفیلی، هیپرگاماگلوبولینمی و افزایش تیتر ایزوهموگلوتینین A و B است. در کشورهای اروپایی و آمریکا آزمایش سرولوژیکی به روش الایزا برای تشخیص آنتیبادی ضد این انگل استفاده میشود که حساسیت و اختصاصیت آن به ترتیب 78 و 90 درصد است. دستورالعمل قطعی برای درمان این انگل وجود ندارد، ولی رایج ترین برنامه ی درمانی 400 میلی گرم آلبندازول و 100 تا 200 میلی گرم مبندازول خوراکی دو بار در روز به مدت 5 روز است (1).
در سال های اخیر، تعداد سگ و گربه محیط پیرامون انسان در کشور ما افزایش یافته و به تبع آن میزان آلودگی خاک به تخم توکسوکارا نیز افزایش پیدا کرده است. پیامد این پدیده افزایش شانس تماس و آلودگی انسان به تخم این انگل و ابتلا به بیماری توکسوکاریازیس است. مطالعات در ایران میزان آلودگی خاک پارک ها به انگل مذکور را بین حداقل 9/3 درصد (ارومیه) و حداکثر 3/63 درصد (خرم آباد) گزارش نموده و در این بین، میزان آلودگی خاک پارکهای اراک به این تخم 6/26 درصد است (5-3). از طرفی، نتایج یک مطالعه سرولوژیکی نشان داد که شیوع توکسوکاریازیس در بین افراد 5 تا 15 ساله مبتلا به آسم در شهر اراک 8/1 درصد است (6). ولی نتایج یک مطالعه مروری نشان داد که شیوع کلی توکسوکاریازیس انسانی در جمعیت عمومی ایران 8/15 درصد بوده و این میزان در کشور رو به افزایش است (7).
تغییرات اکوسیستم و وفور زباله در شهرهای ایران باعث افزایش و تجمع بیش از اندازه سگ و گربه در محیط زیست انسان شده است. از سوی دیگر، پذیرش برخی از رفتارهای فرهنگی کشورهای غربی مانند نگهداری از حیوانات خانگی بدون توجه به مسئولیت های اجتماعی و قانونی این رفتار در کشورهای غربی، منجر به افزایش خطر ابتلای انسان به بیماریهای عفونی منتقله توسط این حیوانات شده است که بیماری توکسوکاریازیس نیز در این حیطه قرار می گیرد. با توجه به شیوع نسبتاً زیاد انگل توکسوکارا در بین سگ و گربه در ایران، لزوم توجه به بیماری ناشی از این انگل (توکسوکاریازیس) به عنوان یک خطر بالقوه پزشکی و بهداشتی در کشور احساس می گردد. در این شرایط، برگزاری کارگاه های آموزشی به منظور یادآوری علائم، روش تشخیص، درمان و پیشگیری از این بیماری به گروه های بالینی مرتبط با بیماران عفونی نقش بهسزایی در شناسایی و درمان سریع بیماران و کاهش بار جسمی و روانی آنان خواهد داشت. هم چنین، انجام مطالعات تحقیقی در زمینه وضعیت اپیدمیولوژیکی این بیماری در نقاط مختلف ایران به شناخت وضعیت کنونی و تغییرات آن کمک خواهد نمود. از طرفی، تشویق محققان جهت جداسازی، تخلیص و آزمایش آنتی ژن‌های دفعی- ترشحی این کرم که در ساخت کیت های تشخیصی سرولوژیکی کاربرد دارد نیز میتواند باعث افزایش دقت و کاهش هزینه تشخیص این بیماری و در نهایت ارتقای سطح سلامت جامعه گردد.
در سال های اخیر، تعداد سگ و گربه محیط پیرامون انسان در کشور ما افزایش یافته و به تبع آن میزان آلودگی خاک به تخم توکسوکارا نیز افزایش پیدا کرده است. پیامد این پدیده افزایش شانس تماس و آلودگی انسان به تخم این انگل و ابتلا به بیماری توکسوکاریازیس است. مطالعات در ایران میزان آلودگی خاک پارک ها به انگل مذکور را بین حداقل 9/3 درصد (ارومیه) و حداکثر 3/63 درصد (خرم آباد) گزارش نموده و در این بین، میزان آلودگی خاک پارکهای اراک به این تخم 6/26 درصد است (5-3). از طرفی، نتایج یک مطالعه سرولوژیکی نشان داد که شیوع توکسوکاریازیس در بین افراد 5 تا 15 ساله مبتلا به آسم در شهر اراک 8/1 درصد است (6). ولی نتایج یک مطالعه مروری نشان داد که شیوع کلی توکسوکاریازیس انسانی در جمعیت عمومی ایران 8/15 درصد بوده و این میزان در کشور رو به افزایش است (7).
تغییرات اکوسیستم و وفور زباله در شهرهای ایران باعث افزایش و تجمع بیش از اندازه سگ و گربه در محیط زیست انسان شده است. از سوی دیگر، پذیرش برخی از رفتارهای فرهنگی کشورهای غربی مانند نگهداری از حیوانات خانگی بدون توجه به مسئولیت های اجتماعی و قانونی این رفتار در کشورهای غربی، منجر به افزایش خطر ابتلای انسان به بیماریهای عفونی منتقله توسط این حیوانات شده است که بیماری توکسوکاریازیس نیز در این حیطه قرار می گیرد. با توجه به شیوع نسبتاً زیاد انگل توکسوکارا در بین سگ و گربه در ایران، لزوم توجه به بیماری ناشی از این انگل (توکسوکاریازیس) به عنوان یک خطر بالقوه پزشکی و بهداشتی در کشور احساس می گردد. در این شرایط، برگزاری کارگاه های آموزشی به منظور یادآوری علائم، روش تشخیص، درمان و پیشگیری از این بیماری به گروه های بالینی مرتبط با بیماران عفونی نقش بهسزایی در شناسایی و درمان سریع بیماران و کاهش بار جسمی و روانی آنان خواهد داشت. هم چنین، انجام مطالعات تحقیقی در زمینه وضعیت اپیدمیولوژیکی این بیماری در نقاط مختلف ایران به شناخت وضعیت کنونی و تغییرات آن کمک خواهد نمود. از طرفی، تشویق محققان جهت جداسازی، تخلیص و آزمایش آنتی ژن‌های دفعی- ترشحی این کرم که در ساخت کیت های تشخیصی سرولوژیکی کاربرد دارد نیز میتواند باعث افزایش دقت و کاهش هزینه تشخیص این بیماری و در نهایت ارتقای سطح سلامت جامعه گردد.
فاطمه سیف، محمدرضا بیاتیانی،
دوره 21، شماره 4 - ( 5-1397 )
دوره 21، شماره 4 - ( 5-1397 )
چکیده
رشد غیرطبیعی و مهارنشده سلول‌ها میتواند منجر به سرطان شود. در کشورهای پیشرفته، سرطان دومین عامل مرگ و میر و در کشور ما سومین عامل مرگ و میر (بعد از بیماریهای قلبی، عروقی و سوانح وتصادفات) است. طبق آمار منتشر شده توسط «موسسه ارزشیابی و سلامت» (در سال 2015) در بررسی 32 سرطان در 195 کشور بین سال‌های 2005 تا 2015 ابتلا به سرطان 33 درصد افزایش یافته است (1).
پرتودرمانی یکی از رایج‌ترین روش‌های درمان سرطان است که میتواند به تنهایی یا همراه با سایر روش‌های درمانی مانند جراحی، شیمی‌درمانی یا هورمون‌درمانی مورد استفاده قرار گیرد. تقریباً 52 درصد از بیماران مبتلا به سرطان در طول دوره درمان خود تحت پرتودرمانی قرار میگیرند که سهم آن در درمان 50 درصد است (2). در پرتودرمانی از تابش پرتوهای گاما یا ایکس و یا ذرات شتاب‌دار برای از بین بردن سلول‌های تومورال استفاده میشود (3). در گذشته، پرتودرمانی به صورت دوبعدی با استفاده از میدان‌های مستطیلی و بر اساس تصویربرداری معمولی انجام می‌شد که امروزه با «رادیوتراپی سه‌بعدی تطبیقی» جایگزین شده است. در درمان سه‌بعدی بر اساس سی‌تی‌اسکن و دیگر روش‌های تصویربرداری، حجم‌های درمانی مانند: «حجم تومور اصلی» (GTV)، «حجم هدف با درنظر گرفتن گسترش میکروسکوپی تومور و شرایط بالینی» (CTV)، «حجم هدف با در نظر گرفتن حرکات داخلی بدن» (ITV)، «حجم هدف بر اساس شرایط ست آپ» (PTV) و همچنین ارگان‌های حساس مربوطه با دقت بالا برای طراحی درمان استفاده میشود (4).
در سال‌های اخیر با پیشرفت علوم کامپیوتری در طراحی درمان و نیز تجهیزات شتاب‌دهنده‌ها در نحوه واگذاری دوز به بیمار، درمان به سمت «پرتودرمانی با شدت تعدیل شده» (IMRT) رفته است. در IMRT هر میدان تابشی از تعدادی زیرمیدان تابش تشکیل میشود و اشعه‌ای با شدت متفاوت ایجاد می‌گردد. این درمان به ویژه برای نواحی دارای انحنا و هنگامی که ارگان‌های در معرض خطر در مجاورت تومور قرار دارند کاربرد دارد. انجام IMRT میتواند به صورت استاتیک، داینامیک، IMRT با پرتوهای مخروطی چرخشی، IMRT با پرتوهای بادبزنی چرخشی یا توموتراپی باشد (5). هنگام استفاده از مارژین برای کانتور حجم‌های مختلف درمانی لازم است به این نکته توجه شود که کوچک لحاظ‌کردن مارژین ممکن است سبب ازدست دادن ناحیه تومورال شود و ازطرفی زیاد لحاظ‌کردن مارژین میتواند سبب آسیب به بافت‌های سالم شود. استفاده از «پرتودرمانی با هدایت تصویربرداری» (IGRT) سبب کاهش این‌گونه خطاها و افزایش دقت در درمان میشود. امروزه، در کشورهای پیشرفته، برای از بین بردن تومورهای غیرقابل جراحی مانند برخی از تومورهای مغزی از «پرتودرمانی استریوتاکتیک» (SRT) استفاده میشود. در این روش درمانی، دوز تجویز شده معمولاً تا پنج جلسه به تومور واگذار می‌گردد. نکته مهم در این روش درمانی استفاده از وسایل بی‌حرکت‌سازی بیمار است که معمولا فریم‌های مربوطه به‌کار برده می‌شوند (6). در این راستا می‌توان از «سایبرنایف» نام برد که درواقع یک سیستم استریوتاکتیک است که در آن منبع تولید اشعه ایکس بر روی یک ربات نصب شده و امکان دستیابی به زوایای مختلف را می‌دهد. درمان در این روش بر پایه تصویربرداری سه بعدی استوار است که با کمک تصاویر می‌توان تومور را به طور دقیق شناسایی نمود. از سایبرنایف می‌توان برای درمان تومورهای کوچک با دقت بالا استفاده کرد (7).
علاوه بر درمان به‌وسیله تابش پرتوهای ایکس می‌توان از تابش یون‌ها مانند پروتون جهت از بین بردن سلول‌های سرطانی استفاده نمود. یکی از ویژگی‌های مهم درمان با پروتون نحوه واگذاری دوز جذبی این ذرات در بافت است. منحنی درصد دوز جذبی این پرتو در بافت بسته به انرژی مورد استفاده، دارای یک قله ماکزیمم در عمق مشخص به نام پیک براگ است که میتواند بیشترین دوز اشعه را در محل تومور واگذار نماید (8).
در سال‌های اخیر، پیشرفت‌های زیادی در زمینه رادیوتراپی در ایران انجام شده است، اما هنوز برخی از تجهیزات مربوط به درمان‌های پیشرفته وجود ندارد. از طرفی، با توجه به آمار قابل‌توجه سرطان در کشور لازم است در ابتدا اطلاعات درستی درمورد میزان ابتلا به سرطان وجود داشته باشد. بایستی توجه داشت که استفاده از سیستم‌های ثبت فقط مبتنی بر اطلاعات آزمایشگاهی (پاتولوژی) باعث کم‌شماری در آمار سرطان میشود که در ایران ثبت آمار بدین روش است. این در حالی است که سیستم ثبت سرطان کشورهای توسعه یافته علاوه بر جمع‌آوری اطلاعات آزمایشگاهی به جمع‌آوری اطلاعات بالینی و مرگ و میر بیماران نیز می‌‌پردازد. عامل دیگری که سبب ایجاد خطا در آمار ثبت سرطان میشود پوشش جمعیتی ثبت سرطان است؛ برای مثال، میزان پوشش جمعیتی در ایالات متحده 99 درصد، استرالیا و نیوزلند 86 درصد و اتحادیه اروپا 57 درصد است؛ در حالی که میزان پوشش در کشورهای آمریکای جنوبی و مرکزی تنها 21 درصد و در کشورهای آفریقایی و کشورهای آسیایی به ترتیب 11 و 8 درصد است (1). بنابراین به نظر می‌رسد که در کشور ما ابتدا باید ثبت درستی از سرطان صورت گیرد و سپس بر اساس نیاز‌سنجی مربوط به مناطق مختلف، در خصوص تاسیس و تجهیز مراکز پرتودرمانی اقدام گردد.
پرتودرمانی یکی از رایج‌ترین روش‌های درمان سرطان است که میتواند به تنهایی یا همراه با سایر روش‌های درمانی مانند جراحی، شیمی‌درمانی یا هورمون‌درمانی مورد استفاده قرار گیرد. تقریباً 52 درصد از بیماران مبتلا به سرطان در طول دوره درمان خود تحت پرتودرمانی قرار میگیرند که سهم آن در درمان 50 درصد است (2). در پرتودرمانی از تابش پرتوهای گاما یا ایکس و یا ذرات شتاب‌دار برای از بین بردن سلول‌های تومورال استفاده میشود (3). در گذشته، پرتودرمانی به صورت دوبعدی با استفاده از میدان‌های مستطیلی و بر اساس تصویربرداری معمولی انجام می‌شد که امروزه با «رادیوتراپی سه‌بعدی تطبیقی» جایگزین شده است. در درمان سه‌بعدی بر اساس سی‌تی‌اسکن و دیگر روش‌های تصویربرداری، حجم‌های درمانی مانند: «حجم تومور اصلی» (GTV)، «حجم هدف با درنظر گرفتن گسترش میکروسکوپی تومور و شرایط بالینی» (CTV)، «حجم هدف با در نظر گرفتن حرکات داخلی بدن» (ITV)، «حجم هدف بر اساس شرایط ست آپ» (PTV) و همچنین ارگان‌های حساس مربوطه با دقت بالا برای طراحی درمان استفاده میشود (4).
در سال‌های اخیر با پیشرفت علوم کامپیوتری در طراحی درمان و نیز تجهیزات شتاب‌دهنده‌ها در نحوه واگذاری دوز به بیمار، درمان به سمت «پرتودرمانی با شدت تعدیل شده» (IMRT) رفته است. در IMRT هر میدان تابشی از تعدادی زیرمیدان تابش تشکیل میشود و اشعه‌ای با شدت متفاوت ایجاد می‌گردد. این درمان به ویژه برای نواحی دارای انحنا و هنگامی که ارگان‌های در معرض خطر در مجاورت تومور قرار دارند کاربرد دارد. انجام IMRT میتواند به صورت استاتیک، داینامیک، IMRT با پرتوهای مخروطی چرخشی، IMRT با پرتوهای بادبزنی چرخشی یا توموتراپی باشد (5). هنگام استفاده از مارژین برای کانتور حجم‌های مختلف درمانی لازم است به این نکته توجه شود که کوچک لحاظ‌کردن مارژین ممکن است سبب ازدست دادن ناحیه تومورال شود و ازطرفی زیاد لحاظ‌کردن مارژین میتواند سبب آسیب به بافت‌های سالم شود. استفاده از «پرتودرمانی با هدایت تصویربرداری» (IGRT) سبب کاهش این‌گونه خطاها و افزایش دقت در درمان میشود. امروزه، در کشورهای پیشرفته، برای از بین بردن تومورهای غیرقابل جراحی مانند برخی از تومورهای مغزی از «پرتودرمانی استریوتاکتیک» (SRT) استفاده میشود. در این روش درمانی، دوز تجویز شده معمولاً تا پنج جلسه به تومور واگذار می‌گردد. نکته مهم در این روش درمانی استفاده از وسایل بی‌حرکت‌سازی بیمار است که معمولا فریم‌های مربوطه به‌کار برده می‌شوند (6). در این راستا می‌توان از «سایبرنایف» نام برد که درواقع یک سیستم استریوتاکتیک است که در آن منبع تولید اشعه ایکس بر روی یک ربات نصب شده و امکان دستیابی به زوایای مختلف را می‌دهد. درمان در این روش بر پایه تصویربرداری سه بعدی استوار است که با کمک تصاویر می‌توان تومور را به طور دقیق شناسایی نمود. از سایبرنایف می‌توان برای درمان تومورهای کوچک با دقت بالا استفاده کرد (7).
علاوه بر درمان به‌وسیله تابش پرتوهای ایکس می‌توان از تابش یون‌ها مانند پروتون جهت از بین بردن سلول‌های سرطانی استفاده نمود. یکی از ویژگی‌های مهم درمان با پروتون نحوه واگذاری دوز جذبی این ذرات در بافت است. منحنی درصد دوز جذبی این پرتو در بافت بسته به انرژی مورد استفاده، دارای یک قله ماکزیمم در عمق مشخص به نام پیک براگ است که میتواند بیشترین دوز اشعه را در محل تومور واگذار نماید (8).
در سال‌های اخیر، پیشرفت‌های زیادی در زمینه رادیوتراپی در ایران انجام شده است، اما هنوز برخی از تجهیزات مربوط به درمان‌های پیشرفته وجود ندارد. از طرفی، با توجه به آمار قابل‌توجه سرطان در کشور لازم است در ابتدا اطلاعات درستی درمورد میزان ابتلا به سرطان وجود داشته باشد. بایستی توجه داشت که استفاده از سیستم‌های ثبت فقط مبتنی بر اطلاعات آزمایشگاهی (پاتولوژی) باعث کم‌شماری در آمار سرطان میشود که در ایران ثبت آمار بدین روش است. این در حالی است که سیستم ثبت سرطان کشورهای توسعه یافته علاوه بر جمع‌آوری اطلاعات آزمایشگاهی به جمع‌آوری اطلاعات بالینی و مرگ و میر بیماران نیز می‌‌پردازد. عامل دیگری که سبب ایجاد خطا در آمار ثبت سرطان میشود پوشش جمعیتی ثبت سرطان است؛ برای مثال، میزان پوشش جمعیتی در ایالات متحده 99 درصد، استرالیا و نیوزلند 86 درصد و اتحادیه اروپا 57 درصد است؛ در حالی که میزان پوشش در کشورهای آمریکای جنوبی و مرکزی تنها 21 درصد و در کشورهای آفریقایی و کشورهای آسیایی به ترتیب 11 و 8 درصد است (1). بنابراین به نظر می‌رسد که در کشور ما ابتدا باید ثبت درستی از سرطان صورت گیرد و سپس بر اساس نیاز‌سنجی مربوط به مناطق مختلف، در خصوص تاسیس و تجهیز مراکز پرتودرمانی اقدام گردد.
معصومه صوفیان،
دوره 21، شماره 5 - ( 7-1397 )
دوره 21، شماره 5 - ( 7-1397 )
چکیده
هپاتیت سی یکی از علل مهم بیماریهای کبدی در جهان است. به نظر می‌رسد هپاتیت سی در سال‌های آتی علت اصلی بیماریهای کبدی و مرگ ناشی از بیماریهای کبدی باشد. حدود 71 میلیون نفر در سراسر جهان به هپاتیت سی مزمن مبتلا هستند که البته خیلی از آن‌ها از عفونتشان بی‌اطلاع می‌باشند (1).
در ایران، شیوع بیماری هپاتیت سی به طور متوسط در افراد معمولی کمتر از 5/0 درصد است. شیوع این بیماری به‌طور متوسط در افراد مبتلا به تالاسمی (6/16 درصد)، هموفیلی (54 درصد)، افراد تحت دیالیز (3/8 درصد) و معتادان تزریقی (4/51 درصد) است. بعد از غربال‌گری خون در ایران، هپاتیت سی در افراد هموفیلی، تالاسمی و همودیالیز به‌طور قابل‌ملاحظه کاهش یافت، ولی اعتیاد تزریقی هم‌چنان علت اصلی عفونت در ایران است (2، 3).
ایران کم‌ترین شیوع هپاتیت سی را در بین کشورهای خاور میانه دارد. پاکستان و آذربایجان با شیوع بالای هپاتیت سی همسایه ایران هستند (2).
ریسک فاکتور ابتلا در ایران به‌طور عمده اعتیاد تزریقی می‌باشد. خالکوبی، استفاده از تیغ مشترک، داشتن شرکای جنسی متعدد، هوموسکسوالیتی، دریافت خون و همودیالیز دیگر ریسک فاکتورهای ابتلا هستند (2).
مراقبت‌های بالینی برای بیماران مبتلا به هپاتیت سی به واسطه پیشرفت در فهم پاتوفیزیولوژی بیماری و به خاطر توسعه روش‌های تشخیصی-درمانی و پیش‌گیرانه رشد بسیار خوبی داشته است و ریشه‌کنی تا سال 2030 توسط سازمان بهداشت جهانی مد نظر قرار گرفته است (1، 2).
جهت ریشه‌کنی بیماری، نیاز به غربال‌گری و درمان بیماران است. برای غربال‌گری اولیه از تست الیزا استفاده میشود و وجود آنتیبادی علیه هپاتیت سی بررسی می‌گردد. از تست‌های تشخیص سریع بیماری (RDT) و بررسی آنتیبادی در سرم، پلاسما، خون مویرگی سر انگشتان، خون کامل و بزاق دهان نیز می‌توان برای غربال‌گری اولیه استفاده نمود. در صورت مثبت بودن آزمایش غربال‌گری، تأیید تشخیص با PCR و یاHCV core Ag الزامی است. هرچند آنتی ژن مرکزی حساسیت کمتری نسبت به PCR دارد، ولی به جهت هزینه کمتر و حساسیت نسبتا خوب، در حال حاضر اهمیت زیادی یافته است. آزمایش الیزای مثبت و PCR منفی میتواند به دلایل ذیل باشد: 1) مثبت کاذب، 2) بیماری خودبه‌خود بهبود یافته، 3) بیمار درمان‌شده و 4) سطوح کم ویروس در خون که قابل تشخیص نبوده است (1).
لازم به ذکر اسـت که علی‌رغم درمان مناسب در فرد و ریشه‌کنی آن در فرد مبتلا ممکن است الیزا تا آخر عمر مثبت باقی بماند. از این‌رو، جهت پیگیری بیماران از PCR و HCV core Ag استفاده میشود (1).
هپاتیت سی دارای ژنوتیپ‌های مختلف (1 تا 7) است و در حال حاضر به علت تنوع ژنتیکی آن ساخت واکسن میسر نشده است. ژنوتیپ‌های شایع در ایران 1a و 3a می‌باشد. در صورت تداوم رفتارهای پرخطر در افراد درمان‌شده، احتمال عفونت مکرر با ژنوتیپ‌های مختلف امکان‌پذیر است (4).
غربال‌گری در گروه‌های پرخطر نسبت به غربال‌گری در افراد جامعه ارجح است. در معتادان تزریقی غربال‌گری سالیانه توصیه میشود.
در گذشته، درمان با اینترفرون و ریباویرین به مدت 24 تا 48 هفته بود. این درمان علاوه بر پاسخ‌دهی کم و عوارض فراوان هزینه زیادی نیز دربرداشت. در سال 2011، مهارکننده‌های پروتئاز، نسل اول DAAs (تلاپرویر-بوسپرویر) به عنوان داروی سوم به درمان قبلی اضافه شد. این داروها نیز عوارض زیادی مثل راش، آنمی و تداخل دارویی فراوان داشتند. در سال 2013، یک داروی جدید به نام سوفوسبویر برای درمان هپاتیت سی مطرح گردید که باعث کوتاه شدن دوره درمان شد و عوارض کمتری نیز در مقایسه با درمان سوم مبتنی بر مهارکننده پروتئاز داشت (5).
در حال حاضر، اساس درمان در ایران سوفوسبویر 400 میلی‌گرمی است که به همراه داروی دوم داکلاتسویر60 میلی‌گرم یا ولپاتسویر در تمام ژنوتیپ‌ها و یا لدی پسویر 90 میلی‌گرم در ژنوتیپ a1 استفاده میشود. داروهای ذکر شده به صورت ترکیبی و با اسامی تجاری مختلف در دسترس می‌باشند. درواقع، مصرف یک قرص ترکیبی به مدت 12 هفته در افراد بدون سیروز یا بدون سابقه درمان قبلی در اغلب موارد با بهبودی کامل همراه است. در صورت وجود سیروز جبران‌شده یا سابقه درمان قبلی، مدت درمان 24 هفته می‌باشد و یا ریباویرین به میزان 1000 تا 1200 میلی‌گرم (5 تا 6 قرص 200 میلی‌گرمی) بر اساس وزن بیمار به درمان 12 هفته افزوده میشود. بنابراین قبل از درمان، بررسی سیروز ضروری است. برای این موضوع، بیوپسی کبد یا روش غیرتهاجمی فیبرواسکن توصیه میشود، اما در صورت قابل اجرا نبودن می‌توان از تعداد پلاکت، سونوگرافی کبد و میزان آنزیم‌های کبدی جهت بررسی وضعیت کبد استفاده نمود (6).
توصیه‌های EASL در مورد درمان هپاتیت سی در سال 2018، داروهای دیگری از دسته DAAs مثل گلیکاپرویر، پیبرنتاسویر، گرازوپرویر و الباتاسویر را نیز برای درمان مطرح می‌نماید. همچنین درمان‌های 8 تا 16 هفته و 28 هفته در موارد خاص آورده شده است. درمان‌های بدون سوفوسبویر نیز در درمان‌های جدید مطرح می‌باشد (1). قبل از درمان بهتر است PCR کمی و ژنوتیپ ویروس تعیین شود. در صورت وجود مشکل در انجام موارد فوق، وجود یک PCR کیفی مثبت بدون تعیین ژنوتیپ برای درمان کفایت دارد و می‌توان از داروهای پان ژنوتیپ استفاده نمود (1، 5). درمان‌های جدید بدون اینترفرون بوده و مشکلات تزریق و عوارض و هزینه ی آن را ندارند. هزینه داروهای جدید برای بیمار نسبتا کم است که عوارض چندانی نیز ندارند (5، 7). هپاتیت سی در حال حاضر به‌صورت بسیار ساده و در اغلب موارد با مصرف فقط یک قرص به مدت 12 هفته قابل درمان می‌باشد و پاسخ درمانی مداوم (SVR، Sustained Viral Response) (منفی ماندن PCR، 12 تا 24 هفته بعد از قطع درمان) در بیش از 90 درصد مبتلایان روی می‌دهد (1، 4).
در افراد مبتلا به سیروز، علی‌رغم SVR پس از درمان قطعی، سونوگرافی کبد و اندازه‌گیری FPα هر 6 ماه برای بررسی کانسر کبد توصیه میشود (1).
بهترین استراتژی برای ریشه‌کنی هپاتیت سی، افزایش بیماریابی، درمان مبتلایان و توقف سیکل هپاتیت سی در جامعه است. در حال حاضر، واکسن موثری برای هپاتیت سی وجود ندارد. ترانسفیوژن سالم خون، رعایت موارد بهداشتی در امور پزشکی در بیمارستان و کلینیک‌های سرپایی، افزایش آگاهی مردم در خصوص خطرات خالکوبی، تماس جنسی و اعتیاد تزریقی نیز از جمله مواردی است که جهت ریشه‌کنی این بیماری نیاز هستند (1، 5).
در ایران، شیوع بیماری هپاتیت سی به طور متوسط در افراد معمولی کمتر از 5/0 درصد است. شیوع این بیماری به‌طور متوسط در افراد مبتلا به تالاسمی (6/16 درصد)، هموفیلی (54 درصد)، افراد تحت دیالیز (3/8 درصد) و معتادان تزریقی (4/51 درصد) است. بعد از غربال‌گری خون در ایران، هپاتیت سی در افراد هموفیلی، تالاسمی و همودیالیز به‌طور قابل‌ملاحظه کاهش یافت، ولی اعتیاد تزریقی هم‌چنان علت اصلی عفونت در ایران است (2، 3).
ایران کم‌ترین شیوع هپاتیت سی را در بین کشورهای خاور میانه دارد. پاکستان و آذربایجان با شیوع بالای هپاتیت سی همسایه ایران هستند (2).
ریسک فاکتور ابتلا در ایران به‌طور عمده اعتیاد تزریقی می‌باشد. خالکوبی، استفاده از تیغ مشترک، داشتن شرکای جنسی متعدد، هوموسکسوالیتی، دریافت خون و همودیالیز دیگر ریسک فاکتورهای ابتلا هستند (2).
مراقبت‌های بالینی برای بیماران مبتلا به هپاتیت سی به واسطه پیشرفت در فهم پاتوفیزیولوژی بیماری و به خاطر توسعه روش‌های تشخیصی-درمانی و پیش‌گیرانه رشد بسیار خوبی داشته است و ریشه‌کنی تا سال 2030 توسط سازمان بهداشت جهانی مد نظر قرار گرفته است (1، 2).
جهت ریشه‌کنی بیماری، نیاز به غربال‌گری و درمان بیماران است. برای غربال‌گری اولیه از تست الیزا استفاده میشود و وجود آنتیبادی علیه هپاتیت سی بررسی می‌گردد. از تست‌های تشخیص سریع بیماری (RDT) و بررسی آنتیبادی در سرم، پلاسما، خون مویرگی سر انگشتان، خون کامل و بزاق دهان نیز می‌توان برای غربال‌گری اولیه استفاده نمود. در صورت مثبت بودن آزمایش غربال‌گری، تأیید تشخیص با PCR و یاHCV core Ag الزامی است. هرچند آنتی ژن مرکزی حساسیت کمتری نسبت به PCR دارد، ولی به جهت هزینه کمتر و حساسیت نسبتا خوب، در حال حاضر اهمیت زیادی یافته است. آزمایش الیزای مثبت و PCR منفی میتواند به دلایل ذیل باشد: 1) مثبت کاذب، 2) بیماری خودبه‌خود بهبود یافته، 3) بیمار درمان‌شده و 4) سطوح کم ویروس در خون که قابل تشخیص نبوده است (1).
لازم به ذکر اسـت که علی‌رغم درمان مناسب در فرد و ریشه‌کنی آن در فرد مبتلا ممکن است الیزا تا آخر عمر مثبت باقی بماند. از این‌رو، جهت پیگیری بیماران از PCR و HCV core Ag استفاده میشود (1).
هپاتیت سی دارای ژنوتیپ‌های مختلف (1 تا 7) است و در حال حاضر به علت تنوع ژنتیکی آن ساخت واکسن میسر نشده است. ژنوتیپ‌های شایع در ایران 1a و 3a می‌باشد. در صورت تداوم رفتارهای پرخطر در افراد درمان‌شده، احتمال عفونت مکرر با ژنوتیپ‌های مختلف امکان‌پذیر است (4).
غربال‌گری در گروه‌های پرخطر نسبت به غربال‌گری در افراد جامعه ارجح است. در معتادان تزریقی غربال‌گری سالیانه توصیه میشود.
در گذشته، درمان با اینترفرون و ریباویرین به مدت 24 تا 48 هفته بود. این درمان علاوه بر پاسخ‌دهی کم و عوارض فراوان هزینه زیادی نیز دربرداشت. در سال 2011، مهارکننده‌های پروتئاز، نسل اول DAAs (تلاپرویر-بوسپرویر) به عنوان داروی سوم به درمان قبلی اضافه شد. این داروها نیز عوارض زیادی مثل راش، آنمی و تداخل دارویی فراوان داشتند. در سال 2013، یک داروی جدید به نام سوفوسبویر برای درمان هپاتیت سی مطرح گردید که باعث کوتاه شدن دوره درمان شد و عوارض کمتری نیز در مقایسه با درمان سوم مبتنی بر مهارکننده پروتئاز داشت (5).
در حال حاضر، اساس درمان در ایران سوفوسبویر 400 میلی‌گرمی است که به همراه داروی دوم داکلاتسویر60 میلی‌گرم یا ولپاتسویر در تمام ژنوتیپ‌ها و یا لدی پسویر 90 میلی‌گرم در ژنوتیپ a1 استفاده میشود. داروهای ذکر شده به صورت ترکیبی و با اسامی تجاری مختلف در دسترس می‌باشند. درواقع، مصرف یک قرص ترکیبی به مدت 12 هفته در افراد بدون سیروز یا بدون سابقه درمان قبلی در اغلب موارد با بهبودی کامل همراه است. در صورت وجود سیروز جبران‌شده یا سابقه درمان قبلی، مدت درمان 24 هفته می‌باشد و یا ریباویرین به میزان 1000 تا 1200 میلی‌گرم (5 تا 6 قرص 200 میلی‌گرمی) بر اساس وزن بیمار به درمان 12 هفته افزوده میشود. بنابراین قبل از درمان، بررسی سیروز ضروری است. برای این موضوع، بیوپسی کبد یا روش غیرتهاجمی فیبرواسکن توصیه میشود، اما در صورت قابل اجرا نبودن می‌توان از تعداد پلاکت، سونوگرافی کبد و میزان آنزیم‌های کبدی جهت بررسی وضعیت کبد استفاده نمود (6).
توصیه‌های EASL در مورد درمان هپاتیت سی در سال 2018، داروهای دیگری از دسته DAAs مثل گلیکاپرویر، پیبرنتاسویر، گرازوپرویر و الباتاسویر را نیز برای درمان مطرح می‌نماید. همچنین درمان‌های 8 تا 16 هفته و 28 هفته در موارد خاص آورده شده است. درمان‌های بدون سوفوسبویر نیز در درمان‌های جدید مطرح می‌باشد (1). قبل از درمان بهتر است PCR کمی و ژنوتیپ ویروس تعیین شود. در صورت وجود مشکل در انجام موارد فوق، وجود یک PCR کیفی مثبت بدون تعیین ژنوتیپ برای درمان کفایت دارد و می‌توان از داروهای پان ژنوتیپ استفاده نمود (1، 5). درمان‌های جدید بدون اینترفرون بوده و مشکلات تزریق و عوارض و هزینه ی آن را ندارند. هزینه داروهای جدید برای بیمار نسبتا کم است که عوارض چندانی نیز ندارند (5، 7). هپاتیت سی در حال حاضر به‌صورت بسیار ساده و در اغلب موارد با مصرف فقط یک قرص به مدت 12 هفته قابل درمان می‌باشد و پاسخ درمانی مداوم (SVR، Sustained Viral Response) (منفی ماندن PCR، 12 تا 24 هفته بعد از قطع درمان) در بیش از 90 درصد مبتلایان روی می‌دهد (1، 4).
در افراد مبتلا به سیروز، علی‌رغم SVR پس از درمان قطعی، سونوگرافی کبد و اندازه‌گیری FPα هر 6 ماه برای بررسی کانسر کبد توصیه میشود (1).
بهترین استراتژی برای ریشه‌کنی هپاتیت سی، افزایش بیماریابی، درمان مبتلایان و توقف سیکل هپاتیت سی در جامعه است. در حال حاضر، واکسن موثری برای هپاتیت سی وجود ندارد. ترانسفیوژن سالم خون، رعایت موارد بهداشتی در امور پزشکی در بیمارستان و کلینیک‌های سرپایی، افزایش آگاهی مردم در خصوص خطرات خالکوبی، تماس جنسی و اعتیاد تزریقی نیز از جمله مواردی است که جهت ریشه‌کنی این بیماری نیاز هستند (1، 5).
اعظم احمدی، علی آرش انوشیروانی،
دوره 21، شماره 6 - ( 9-1397 )
دوره 21، شماره 6 - ( 9-1397 )
چکیده
سرطان یک بیماری چند عاملی است که در اثر عوامل محیطی و ژنتیکی متعدد ایجاد میشود. ژن‌های دخیل در بروز سرطان را به چند گروه شامل پروتوآنکوژن‌ها، ژن‌های سرکوب‌گر تومور، ژن‌های دخیل در پایداری ژنوم و مهاجرت سلول طبقه‌بندی می‌کنند. در اثر تجمع تغییرات ژنتیکی، توده توموری ایجادشده، منبع خونی برای تغذیه و تداوم رشد خود را کسب میکند. توده توموری مجموعه‌ای از سلول‌های منفرد نیست و برهم کنش‌های دوطرفه با محیط در برگیرنده خود دارد. محیط دربرگیرنده تومور (TME) عملکرد مشابهی با کنام سلول‌های بنیادی داشته که پیشرفت تومور و ایجاد متاستاز را متاثر می‌نماید. مطالعه ماهیت این محیط در تشخیص و درمان مولکولی سرطان موثر است و اطلاعات ارزشمند و جدیدی برای کنترل بدخیمی تومور و ارزیابی خطر فراهم میکند (1). در این مقاله به بررسی عناصر تشکیل‌دهنده TME و اهداف مولکولی درمان سرطان پرداخته میشود.
شناسایی TME توسط پروفایل‌های سلولی و مولکولی نشان می‌دهد که در این محیط انواع متفاوت سلول وجود دارند که ضمن تحریک تغییر نئوپلاستیک و متاستاز، تومور را از سیستم ایمنی میزبان محافظت نموده و منجر به مقاومت به درمان می‌شوند (2). از میان انواع متفاوت سلول‌های حاضر در TME، شامل سلول‌های پارانشیمال تومور، فیبروبلاست، سلول‌های اپیتلیال و التهابی، ماتریکس خارج سلولی و مولکول‌های پیام‌رسان، خون و رگ‌های لنفی، فیبروبلاست‌ها بیشترین تعداد سلول را به خود اختصاص می‌دهند. در مراحل اولیه سرطان‌زایی، فیبروبلاست‌های نرمال از رشد تومور جلوگیری می‌کنند. به مرور با ایجاد تغییرات ژنتیکی، این سلول‌ها با کمک عوامل التهابی، فاکتورهای رشدی را آزاد می‌کنند که یا مستقیماً سلول‌های تحریک‌کننده تکثیر تومور را متاثر می‌نمایند و یا به‌صورت غیرمستقیم آپپتوز را با تحریک رشد و القای آنژیوژنز مهار می‌کنند. در مجموع، با درگیرشدن تعداد متنوعی از عوامل سلولی و پیام‌های مولکولی، سیستم پیچیده‌ای از برهم‌کنش‌ها ایجاد میشود
(3، 4).
در یک TME، میان‌کنش‌های دوطرفه سلول‌های توموری با ماتریکس خارج سلولی (ECM)، ماکروفاژهای مرتبط با تومور (TAM)، فیبروبلاست‌های تمایزیافته (CAF)، سلول‌های بنیادی مزانشیمی (MSC) و سلول‌های اندوتلیال (EC) به اثبات رسیده است. این ارتباطات با کمک کموکاین‌ها، فاکتورهای رشد، ماتریکس متالوپروتئازها (MMP) و پروتئین‌های ECM برقرار شده و نهایتاً منجر به مهاجرت، حمله به اندامهای دوردست و ایجاد متاستاز میشود (5). TME با ایجاد تغییرات در فراخوانی سلول‌های استرومال و ایمنی، بافت را بازسازی کرده و در تومور تغییرات متابولیکی ایجاد میکند. این بازسازی در یک محیط القایی پیش‌برنده تومور، مشابه ناحیه اطراف یک زخم است که توسط مجموعه‌ای از سلول‌ها احاطه میشود (6). بسته به نوع سرطان، بیش از ۴۰ درصد CAFها می‌توانند مشتق از سلول‌های پیش‌ساز مغز استخوان باشند که به مکان تومور در حال رشد فراخوانده می‌شوند. اگرچه، CAFها همچنین ممکن است ناشی از سلول‌های سرطانی اپی تلیالی یا فیبروبلاست‌های ساکنی باشند که به میوفیبروبلاست تمایز یافته‌اند. در تومورهای اپی‌تلیالی، فیبروبلاست‌ها عمدتاً از طریق ترشح فاکتورهای رشد و کموکاین‌ها منجر به ایجاد یک ماتریکس خارج سلولی تغییریافته شده و سیگنال‌های تکثیر و متاستاز را افزایش داده و نهایتاً منجر به تحریک پیشرفت تومور می‌شوند (7). ماتریکس خارج سلولی نیز داربستی از سلول‌های التهابی، رگ‌های لنفی و عصب را تشکیل می‌دهد. به‌طورکلی، در پدیده متاستاز، تومورهای مهاجم بایستی توانایی حرکت، ظرفیت تجزیه ماتریکس خارج سلولی بافت، تشکیل رگ‌های خونی جدید، بقا در خون و تثبیت در یک محیط بافتی جدید را کسب کنند. در مطالعاتی که برای شناخت چگونگی کسب این قابلیت‌ها در سلول‌های سرطانی انجام شده، مشخص شده است TME اهمیت حیاتی در ایجاد این پدیده دارد. TME با ارسال سیگنال‌هایی به سلول‌های استرومایی یا غیر بدخیم و فعال‌کردن رونویسی برخی از ژن‌ها، حمله تومور به بافت‌های دوردست و محیط جدید را تثبیت میکند (8، 9). همچنین، سلول‌های پیش‌ساز آنژیوژنز که تحت شرایط هیپوکسی به TME فراخونده شده‌اند با متاستاز در ارتباط هستند. برخی از مطالعات نشان می‌دهند که مولکول‌هایی تحت عنوان miRNA تنظیم‌کننده اصلی این فعالیت بوده و منجر به تغییر فیبروبلاست‌ها در TME می‌شوند. MiR-21، miR-31، miR-214 و miR-155 نقش مهمی در تمایز فیبروبلاست‌های نرمال به CAF دارند (10). هرچند عملکرد miRNAها در TME هنوز هم به‌طور کامل شناسایی نشده است، اما مطالعات حاکی از این است که miRNAهای تولیدشده توسط سلول‌هایTME ، به‌خصوص CAFها، روی رشد تومور اثر می‌گذارند (11). موسومسی و همکاران نقش miRNAها در TME را در سرطان پروستات نشان دادند. در مطالعه آن ها مشخص شد در این سرطان بیان miR-15aوmiR-16 در فیبروبلاست‌های حاضر در TME کاهش می‌یابد و آنکوژن‌هایی مانند Bcl-2 و اجزای مسیر WNT توسط این miRNAها هدف‌گیری می‌شوند (12).
استراتژی‌های مختلفی برای هدف قرار دادن اجزای TME در درمان سرطان پیشنهاد شده است (2). مسدود نمودن فراخوانی و فعال‌سازی سلول‌های استرومال در TME یکی از این راهکارهاست و داروی Avastin در درمان سرطان کلون و گلیوبلاستوما بر همین اساس طراحی شده است. برخی داروها نیز میان‌کنش بین سلول‌های TME با تومور و یا آنژیوژنز، ECM و ترکیبات التهابی در TME را مورد هدف قرار می‌دهند. siltuximab یک آنتی بادی ضد IL-6 انسانی است که مسیر فعالیت IL-6/STAT3 را در سلول‌های سرطانی مهار میکند و اثرات درمانی آن در مدل‌های زنوگرافت گزارش شده است. اثر این دارو نیز در فاز II کلینیکال تریال در سرطان تخمدان مقاوم به platinum در دست مطالعه است. شناسایی دقیق تر شبکه های ژنی و مسیرهای سلولی به بهبود درک ما از پاتوژنز سرطان و پیشرفت روش‌های درمانی کمک میکند. بنابراین علاوه بر کنترل مسیرهای پیام‌رسان در داخل تومور، شناسایی TME مرتبط با آن نیز ضرورت دارد. اگرچه علی رغم شناسایی اهمیت TME در سرطان‌زایی، با توجه به تعدد سلول‌های درگیر در آن، منشا ایجاد جهش های مولکولی در اجزای آن هنوز هم به‌طور کامل مشخص نشده است و نیازمند اجرای مطالعات گسترده در این زمینه می‌باشد.
شناسایی TME توسط پروفایل‌های سلولی و مولکولی نشان می‌دهد که در این محیط انواع متفاوت سلول وجود دارند که ضمن تحریک تغییر نئوپلاستیک و متاستاز، تومور را از سیستم ایمنی میزبان محافظت نموده و منجر به مقاومت به درمان می‌شوند (2). از میان انواع متفاوت سلول‌های حاضر در TME، شامل سلول‌های پارانشیمال تومور، فیبروبلاست، سلول‌های اپیتلیال و التهابی، ماتریکس خارج سلولی و مولکول‌های پیام‌رسان، خون و رگ‌های لنفی، فیبروبلاست‌ها بیشترین تعداد سلول را به خود اختصاص می‌دهند. در مراحل اولیه سرطان‌زایی، فیبروبلاست‌های نرمال از رشد تومور جلوگیری می‌کنند. به مرور با ایجاد تغییرات ژنتیکی، این سلول‌ها با کمک عوامل التهابی، فاکتورهای رشدی را آزاد می‌کنند که یا مستقیماً سلول‌های تحریک‌کننده تکثیر تومور را متاثر می‌نمایند و یا به‌صورت غیرمستقیم آپپتوز را با تحریک رشد و القای آنژیوژنز مهار می‌کنند. در مجموع، با درگیرشدن تعداد متنوعی از عوامل سلولی و پیام‌های مولکولی، سیستم پیچیده‌ای از برهم‌کنش‌ها ایجاد میشود
(3، 4).
در یک TME، میان‌کنش‌های دوطرفه سلول‌های توموری با ماتریکس خارج سلولی (ECM)، ماکروفاژهای مرتبط با تومور (TAM)، فیبروبلاست‌های تمایزیافته (CAF)، سلول‌های بنیادی مزانشیمی (MSC) و سلول‌های اندوتلیال (EC) به اثبات رسیده است. این ارتباطات با کمک کموکاین‌ها، فاکتورهای رشد، ماتریکس متالوپروتئازها (MMP) و پروتئین‌های ECM برقرار شده و نهایتاً منجر به مهاجرت، حمله به اندامهای دوردست و ایجاد متاستاز میشود (5). TME با ایجاد تغییرات در فراخوانی سلول‌های استرومال و ایمنی، بافت را بازسازی کرده و در تومور تغییرات متابولیکی ایجاد میکند. این بازسازی در یک محیط القایی پیش‌برنده تومور، مشابه ناحیه اطراف یک زخم است که توسط مجموعه‌ای از سلول‌ها احاطه میشود (6). بسته به نوع سرطان، بیش از ۴۰ درصد CAFها می‌توانند مشتق از سلول‌های پیش‌ساز مغز استخوان باشند که به مکان تومور در حال رشد فراخوانده می‌شوند. اگرچه، CAFها همچنین ممکن است ناشی از سلول‌های سرطانی اپی تلیالی یا فیبروبلاست‌های ساکنی باشند که به میوفیبروبلاست تمایز یافته‌اند. در تومورهای اپی‌تلیالی، فیبروبلاست‌ها عمدتاً از طریق ترشح فاکتورهای رشد و کموکاین‌ها منجر به ایجاد یک ماتریکس خارج سلولی تغییریافته شده و سیگنال‌های تکثیر و متاستاز را افزایش داده و نهایتاً منجر به تحریک پیشرفت تومور می‌شوند (7). ماتریکس خارج سلولی نیز داربستی از سلول‌های التهابی، رگ‌های لنفی و عصب را تشکیل می‌دهد. به‌طورکلی، در پدیده متاستاز، تومورهای مهاجم بایستی توانایی حرکت، ظرفیت تجزیه ماتریکس خارج سلولی بافت، تشکیل رگ‌های خونی جدید، بقا در خون و تثبیت در یک محیط بافتی جدید را کسب کنند. در مطالعاتی که برای شناخت چگونگی کسب این قابلیت‌ها در سلول‌های سرطانی انجام شده، مشخص شده است TME اهمیت حیاتی در ایجاد این پدیده دارد. TME با ارسال سیگنال‌هایی به سلول‌های استرومایی یا غیر بدخیم و فعال‌کردن رونویسی برخی از ژن‌ها، حمله تومور به بافت‌های دوردست و محیط جدید را تثبیت میکند (8، 9). همچنین، سلول‌های پیش‌ساز آنژیوژنز که تحت شرایط هیپوکسی به TME فراخونده شده‌اند با متاستاز در ارتباط هستند. برخی از مطالعات نشان می‌دهند که مولکول‌هایی تحت عنوان miRNA تنظیم‌کننده اصلی این فعالیت بوده و منجر به تغییر فیبروبلاست‌ها در TME می‌شوند. MiR-21، miR-31، miR-214 و miR-155 نقش مهمی در تمایز فیبروبلاست‌های نرمال به CAF دارند (10). هرچند عملکرد miRNAها در TME هنوز هم به‌طور کامل شناسایی نشده است، اما مطالعات حاکی از این است که miRNAهای تولیدشده توسط سلول‌هایTME ، به‌خصوص CAFها، روی رشد تومور اثر می‌گذارند (11). موسومسی و همکاران نقش miRNAها در TME را در سرطان پروستات نشان دادند. در مطالعه آن ها مشخص شد در این سرطان بیان miR-15aوmiR-16 در فیبروبلاست‌های حاضر در TME کاهش می‌یابد و آنکوژن‌هایی مانند Bcl-2 و اجزای مسیر WNT توسط این miRNAها هدف‌گیری می‌شوند (12).
استراتژی‌های مختلفی برای هدف قرار دادن اجزای TME در درمان سرطان پیشنهاد شده است (2). مسدود نمودن فراخوانی و فعال‌سازی سلول‌های استرومال در TME یکی از این راهکارهاست و داروی Avastin در درمان سرطان کلون و گلیوبلاستوما بر همین اساس طراحی شده است. برخی داروها نیز میان‌کنش بین سلول‌های TME با تومور و یا آنژیوژنز، ECM و ترکیبات التهابی در TME را مورد هدف قرار می‌دهند. siltuximab یک آنتی بادی ضد IL-6 انسانی است که مسیر فعالیت IL-6/STAT3 را در سلول‌های سرطانی مهار میکند و اثرات درمانی آن در مدل‌های زنوگرافت گزارش شده است. اثر این دارو نیز در فاز II کلینیکال تریال در سرطان تخمدان مقاوم به platinum در دست مطالعه است. شناسایی دقیق تر شبکه های ژنی و مسیرهای سلولی به بهبود درک ما از پاتوژنز سرطان و پیشرفت روش‌های درمانی کمک میکند. بنابراین علاوه بر کنترل مسیرهای پیام‌رسان در داخل تومور، شناسایی TME مرتبط با آن نیز ضرورت دارد. اگرچه علی رغم شناسایی اهمیت TME در سرطان‌زایی، با توجه به تعدد سلول‌های درگیر در آن، منشا ایجاد جهش های مولکولی در اجزای آن هنوز هم به‌طور کامل مشخص نشده است و نیازمند اجرای مطالعات گسترده در این زمینه می‌باشد.
مسعود رضاقلی ضامنجانی، پارسا یوسفی چایجان،
دوره 21، شماره 7 - ( 11-1397 )
دوره 21، شماره 7 - ( 11-1397 )
چکیده
سندرم نفروتیک
سندرم نفروتیک به عنوان تظاهری از بیماری گلومرولی به صورت پروتئینوری در حد نفروتیک و تریاد هیپوآلبومینمی، ادم، هیپرلیپیدمی و از دست دادن پروتئین در ادرار به میزان بالا شناخته میشود. پروتئینوری در حد نفروتیک به صورت دفع پروتئین بیش از 40 میلی‌گرم به ازای هر مترمربع وزن بدن در ساعت یا نسبت پروتئین به کراتینین بیش از 3-2 به 1 در اولین نمونه ادرار صبحگاهی تعریف میشود. بروز سالیانه‌ی آن در بیشتر کشورهای غربی 2 تا 3 مورد به ازای هر 100000 کودک در سال است و در کشورهای توسعه نیافته غالباً به دلیل مالاریا میزان آن بالاتر است (1). یافته‌های جدید در این زمینه اغلب درباره درمان بوده است که در ادامه مورد ارزیابی و بررسی قرار گرفته‌اند.
اتیولوژی
اکثر مبتلایان سندرم نفروتیک به فرم اولیه یا ایدیوپاتیک آن مبتلا هستند. سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک همراه با صدمات گلومرولی شامل بیماری با حداقل تغییرات (شایع‌ترین) گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال، گلومرولونفریت ممبرانوپرولیفراتیو، نفروپاتی ممبرانو و پرولیفراسیون منتشر مزانشیال هستند. این اتیولوژی‌ها توزیع سنی متفاوتی دارند. سندرم نفروتیک همچنین میتواند یک آسیب ثانویه به بیماریهای سیستمیکی چون لوپوس اریتماتو، هنوخ شوئن لاین پورپورا، بدخیمی (لنفوم و لوکمی) و عفونت‌ها (هپاتیت، HIV و مالاریا) باشد (2).
پاتوفیزیولوژی
اختلال زمینهای در سندرم نفروتیک به صورت افزایش نفوذپذیری دیواره‌ی مویرگی گلومرولی است و به پروتئینوری ماسیو و هیپوالبومینمی منجر میشود. افاسمان وسیع زواید پایی پدوسیت‌ها در بیوپسی (علامت بارز سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک) نقش محوری پدوسیت‌ها را مطرح میکند. سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک با اختلالات پیچیده‌ای در سیستم ایمنی به ویژه ایمنی وابسته به سلول T همراهی دارد. در گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال، فاکتوری درپلاسما که احتمالاً از گروهی از لنفوسیت‌های فعال‌شده تولید میشود، مسئول افزایش نفوذپذیری دیواره‌ی مویرگی است. از طرف دیگر، جهش‌هایی در پروتئین‌های پدوسیتی (پدوسین و آلفا الکتین 4) و MYH4 (ژن پدوسیت) با گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال همراهی دارند. سایر جهش‌ها در سندرم نفروتیک وابسته به استروئید در ژن‌های NPHS2 (پدوسین) و WT1، سایر اجزاء دستگاه تصفیه گلوومرولی مثل شیارهای سوراخ‌دار شامل نفرین، NEPH1 و پروتئین وابسته به CD2 اتفاق می‌افتد (3).
در وضعیت نفروتیک به دو دلیل سطح سرمی لیپید (کلسترول و تری گلیسریدها) افزایش یافته است. سنتز جنرالیزه هیپوآلبومینمی موجب افزایش پروتئین‌ها از جمله لیپوپروتئین‌ها در کبد میشود. دلیل افزایش فاکتورهای انعقادی و متعاقباً افزایش ریسک ترومبوز نیز همین مطلب است. به علاوه، کاتابولیسم لیپید نیز در نتیجه‌ی کاهش سطح لیپوپروتئین لیپاز وابسته به افزایش دفع ادراری این آنزیم رو به کاهش گذاشته است. مبتلایان به سندرم نفروتیک تحت خطر ابتلا به عفونت‌ها (سپسیس، پریتونیت، پیلونفریت) خصوصاً با ارگانیسم‌های کپسولداری چون استرپتوکوک پنومونیه و هموفیلوس آنفلوآنزا هستند. دلیل این مسئله از دست رفتن فاکتور کمپلمان C3b و اپسونین‌هایی چون فاکتور B پروپردین و ایمونوگلوبولین‌ها از ادرار است (4).
پاتولوژی
در این قسمت اطلاعات جدیدی وجود ندارد که بتواند در این مقاله مورد بحث و ارزیابی قرار بگیرد. در سندرم نفروتیک با حداقل تغییرات (MCNS)، حدود 85 درصد کل موارد سندرم نفروتیک کودکان گلومرول‌ها یا طبیعی بوده یا افزایش مختصری در سلول‌های مزانشریال و ماتریکس نشان می‌دهند. یافته‌های میکروسکوپ ایمونوفلورسانس به طور تیپیک منفی بود. ولی در میکروسکوپ الکترونی افاسمان زواید پایی سلول‌های اپیتلیال به آسانی قابل رؤیت است. میکروسکوپ الکترونی نشان‌گر افزایش تعداد سلول‌های مزانشیال و ماتریکس در کنار افاسمان زواید پایی سلول‌های اپی تلیال است. قریب به 50 درصد بیماران مبتلا به این نوع آسیب بافتی به درمان کورتیکواستروئید پاسخ می‌دهند. در گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال (FSGS) آسیب گلومرولی هم فوکال است. آسیب‌های ثانویه به عفونت HIV، ریفلاکس مثانه به حالب، مصرف تزریقی هروئین و سایر مواد مخدر دیده میشود. بیماری در این حالت غالباً پیش‌رونده است و به درگیری گلومرول‌ها منجر شده و در اکثر مبتلایان باعث بیماری کلیوی مرحله انتهایی (ESRD) میشود (5).
تظاهرات بالینی
علایمی چون آنورکسی، تحریک‌پذیری، درد شکم و اسهال شایع هستند. از مشخصه‌های شایع سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک با تغییرات حداقل، فقدان فشار خون بالا و هماچوری گروس می‌باشد. تشخیص‌های افتراقی در کودک با ادم واضح شامل انتروپاتی از دست‌دهنده پروتئین، نارسایی کبدی، نارسایی قلبی، گلومرولونفریت حاد یا مزمن و سوء تغذیه پروتئین میشود (6). تشخیص افتراقی دیگری به جز نفروتیک با حداقل تغییرات بایستی در کودکان زیر یکسال با سابقه‌ی خانوادگی سندرم نفروتیک با حضور یافته‌های خارج کلیوی (چون آرتریت، راش، آنمی) فشار خون بالا یا ادم ریوی، بی‌کفایتی کلیوی حاد یا مزمن و هماچوری واضح مدنظر قرار می‌گیرد (5).
تشخیص
در آنالیز ادراری، پروتئینوری در حد 3+ یا 4+ مشاهده شد. در 20 درصد کودکان هماچوری میکروسکوپی وجود دارد. در نمونه ادرار، نسبت پروتئین به کراتینین از 2 و دفع پروتئین ادراری به ازای مترمربع در ساعت از 40 فراتر میرود. میزان کراتینین سرم معمولاً طبیعی است، ولی ممکن است در صورت کاهش کارکرد کلیه ناشی از کاهش حجم داخل عروقی به طور غیرطبیعی بالا رود. آلبومین سرم کمتر از 5/2 گرم بر دسی‌لیتر و سطوح کلسترول و تری گلیسرید سرم بالا است. سطح کمپلمان سرم طبیعی است. در صورت تطابق تظاهرات بیمار با تابلوی بالینی استاندارد سندرم نفروتیک با حداقل تغییرات انجام بیوپسی کلیه مرسوم نیست. آسیب در میکروسکوپ نوری به صورت پرولیفراسیون سلول مزانشیال و اسکارهای سگمنتال دیده میشود. در میکروسکوپ ایمونوفلورسانس مناطق اسکلروز سگمنتال از نظر رنگ پذیری IgM و C3 مثبت هستند. در میکروسکوپ الکترونی اسکار سگمنتال در کلافه گلومرولی و انسداد لومن مویرگی گلومرولی رؤیت میشود (7).
درمان
در این بخش، ابتدا روش‌های معمول و روتین درمان این بیماران ارزیابی شده و در ادامه روش‌های جدید مورد بحث قرار میگیرند. کودکان با بروز سندرم نفروتیک غیرعارضه‌دار بین 1 تا 8 سالگی احتمالاً به MCNS پاسخ دهنده به استروئید مبتلا هستند و درمان با استروئید را می‌توان در آنان بدون بیوپسی تشخیصی کلیه آغاز کرد. کودکانی با تظاهرات غیرمنطبق با MCNS (هماچوری واضح، فشار خون بالا، نارسایی کلیه، افت کمپلمان سرم، سن زیر یکسال یا بالای 8 سال) را باید قبل از درمان کاندید بیوپسی کلیه کرد. با فرض تشخیص MCNS بایستی (پس از تأیید تست PPD منفی و تجویز واکسن پنوموکوک پلی والان) پردنیزولون را با تک دوز 60 میلی‌گرم بر مترمربع روزانه (با دوز حداکثر 80 میلی‌گرم) برای 4 تا 6 هفته پیاپی تجویز کرد (8). چنین دوره‌ی درمانی 6 هفته‌ای با استروئید روزانه در مقایسه با دوره‌های کوتاه‌تر درمان روزانه توصیه شده قبلی، منجر به نمودهای واضحاً کمتری میشود. قریب 80 تا 90 درصد کودکان طی 3 هفته به درمان استروئیدی پاسخ می‌دهند (بهبود کیفیت، دیورز، ادرار منفی یا مختصر از نظر پروتئین در 3 روز پیاپی). تعداد قابل‌توجهی از مبتلایان طی 5 هفته‌‌ی اول به درمان پردنیزولون پاسخ می‌دهند (9).
درباره‌ی روش‌های جدید درمانی در این بیماران، از داروهایی که در مقالات جدید تاثیر درمانی آن‌ها بر روی سندرم نفروتیک ارزیابی شده است، اثر متفاوتی مشاهده شده است. از این داروها می‌توان به رتوکسیماب اشاره کرد که در بیماران متفاوت وابسته به استروئید یا مقاوم به آن استفاده شده و اثرات مفیدی نیز از آن گزارش شده است (12-10). از سایر عوامل درمانی که در این دسته از بیماران می‌توانند مورد استفاده قرار گیرند، می‌توان به سیکلوسپورین (10)، ویتامین دی (13، 14)، کلسیم (15) و سایر روش‌های جدید در این زمینه اشاره کرد. تمامی این موارد اهمیت توجه به استفاده از روش‌های درمانی جدید در این دسته از بیماران را مشخص میکند.
سندرم نفروتیک به عنوان تظاهری از بیماری گلومرولی به صورت پروتئینوری در حد نفروتیک و تریاد هیپوآلبومینمی، ادم، هیپرلیپیدمی و از دست دادن پروتئین در ادرار به میزان بالا شناخته میشود. پروتئینوری در حد نفروتیک به صورت دفع پروتئین بیش از 40 میلی‌گرم به ازای هر مترمربع وزن بدن در ساعت یا نسبت پروتئین به کراتینین بیش از 3-2 به 1 در اولین نمونه ادرار صبحگاهی تعریف میشود. بروز سالیانه‌ی آن در بیشتر کشورهای غربی 2 تا 3 مورد به ازای هر 100000 کودک در سال است و در کشورهای توسعه نیافته غالباً به دلیل مالاریا میزان آن بالاتر است (1). یافته‌های جدید در این زمینه اغلب درباره درمان بوده است که در ادامه مورد ارزیابی و بررسی قرار گرفته‌اند.
اتیولوژی
اکثر مبتلایان سندرم نفروتیک به فرم اولیه یا ایدیوپاتیک آن مبتلا هستند. سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک همراه با صدمات گلومرولی شامل بیماری با حداقل تغییرات (شایع‌ترین) گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال، گلومرولونفریت ممبرانوپرولیفراتیو، نفروپاتی ممبرانو و پرولیفراسیون منتشر مزانشیال هستند. این اتیولوژی‌ها توزیع سنی متفاوتی دارند. سندرم نفروتیک همچنین میتواند یک آسیب ثانویه به بیماریهای سیستمیکی چون لوپوس اریتماتو، هنوخ شوئن لاین پورپورا، بدخیمی (لنفوم و لوکمی) و عفونت‌ها (هپاتیت، HIV و مالاریا) باشد (2).
پاتوفیزیولوژی
اختلال زمینهای در سندرم نفروتیک به صورت افزایش نفوذپذیری دیواره‌ی مویرگی گلومرولی است و به پروتئینوری ماسیو و هیپوالبومینمی منجر میشود. افاسمان وسیع زواید پایی پدوسیت‌ها در بیوپسی (علامت بارز سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک) نقش محوری پدوسیت‌ها را مطرح میکند. سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک با اختلالات پیچیده‌ای در سیستم ایمنی به ویژه ایمنی وابسته به سلول T همراهی دارد. در گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال، فاکتوری درپلاسما که احتمالاً از گروهی از لنفوسیت‌های فعال‌شده تولید میشود، مسئول افزایش نفوذپذیری دیواره‌ی مویرگی است. از طرف دیگر، جهش‌هایی در پروتئین‌های پدوسیتی (پدوسین و آلفا الکتین 4) و MYH4 (ژن پدوسیت) با گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال همراهی دارند. سایر جهش‌ها در سندرم نفروتیک وابسته به استروئید در ژن‌های NPHS2 (پدوسین) و WT1، سایر اجزاء دستگاه تصفیه گلوومرولی مثل شیارهای سوراخ‌دار شامل نفرین، NEPH1 و پروتئین وابسته به CD2 اتفاق می‌افتد (3).
در وضعیت نفروتیک به دو دلیل سطح سرمی لیپید (کلسترول و تری گلیسریدها) افزایش یافته است. سنتز جنرالیزه هیپوآلبومینمی موجب افزایش پروتئین‌ها از جمله لیپوپروتئین‌ها در کبد میشود. دلیل افزایش فاکتورهای انعقادی و متعاقباً افزایش ریسک ترومبوز نیز همین مطلب است. به علاوه، کاتابولیسم لیپید نیز در نتیجه‌ی کاهش سطح لیپوپروتئین لیپاز وابسته به افزایش دفع ادراری این آنزیم رو به کاهش گذاشته است. مبتلایان به سندرم نفروتیک تحت خطر ابتلا به عفونت‌ها (سپسیس، پریتونیت، پیلونفریت) خصوصاً با ارگانیسم‌های کپسولداری چون استرپتوکوک پنومونیه و هموفیلوس آنفلوآنزا هستند. دلیل این مسئله از دست رفتن فاکتور کمپلمان C3b و اپسونین‌هایی چون فاکتور B پروپردین و ایمونوگلوبولین‌ها از ادرار است (4).
پاتولوژی
در این قسمت اطلاعات جدیدی وجود ندارد که بتواند در این مقاله مورد بحث و ارزیابی قرار بگیرد. در سندرم نفروتیک با حداقل تغییرات (MCNS)، حدود 85 درصد کل موارد سندرم نفروتیک کودکان گلومرول‌ها یا طبیعی بوده یا افزایش مختصری در سلول‌های مزانشریال و ماتریکس نشان می‌دهند. یافته‌های میکروسکوپ ایمونوفلورسانس به طور تیپیک منفی بود. ولی در میکروسکوپ الکترونی افاسمان زواید پایی سلول‌های اپیتلیال به آسانی قابل رؤیت است. میکروسکوپ الکترونی نشان‌گر افزایش تعداد سلول‌های مزانشیال و ماتریکس در کنار افاسمان زواید پایی سلول‌های اپی تلیال است. قریب به 50 درصد بیماران مبتلا به این نوع آسیب بافتی به درمان کورتیکواستروئید پاسخ می‌دهند. در گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال (FSGS) آسیب گلومرولی هم فوکال است. آسیب‌های ثانویه به عفونت HIV، ریفلاکس مثانه به حالب، مصرف تزریقی هروئین و سایر مواد مخدر دیده میشود. بیماری در این حالت غالباً پیش‌رونده است و به درگیری گلومرول‌ها منجر شده و در اکثر مبتلایان باعث بیماری کلیوی مرحله انتهایی (ESRD) میشود (5).
تظاهرات بالینی
علایمی چون آنورکسی، تحریک‌پذیری، درد شکم و اسهال شایع هستند. از مشخصه‌های شایع سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک با تغییرات حداقل، فقدان فشار خون بالا و هماچوری گروس می‌باشد. تشخیص‌های افتراقی در کودک با ادم واضح شامل انتروپاتی از دست‌دهنده پروتئین، نارسایی کبدی، نارسایی قلبی، گلومرولونفریت حاد یا مزمن و سوء تغذیه پروتئین میشود (6). تشخیص افتراقی دیگری به جز نفروتیک با حداقل تغییرات بایستی در کودکان زیر یکسال با سابقه‌ی خانوادگی سندرم نفروتیک با حضور یافته‌های خارج کلیوی (چون آرتریت، راش، آنمی) فشار خون بالا یا ادم ریوی، بی‌کفایتی کلیوی حاد یا مزمن و هماچوری واضح مدنظر قرار می‌گیرد (5).
تشخیص
در آنالیز ادراری، پروتئینوری در حد 3+ یا 4+ مشاهده شد. در 20 درصد کودکان هماچوری میکروسکوپی وجود دارد. در نمونه ادرار، نسبت پروتئین به کراتینین از 2 و دفع پروتئین ادراری به ازای مترمربع در ساعت از 40 فراتر میرود. میزان کراتینین سرم معمولاً طبیعی است، ولی ممکن است در صورت کاهش کارکرد کلیه ناشی از کاهش حجم داخل عروقی به طور غیرطبیعی بالا رود. آلبومین سرم کمتر از 5/2 گرم بر دسی‌لیتر و سطوح کلسترول و تری گلیسرید سرم بالا است. سطح کمپلمان سرم طبیعی است. در صورت تطابق تظاهرات بیمار با تابلوی بالینی استاندارد سندرم نفروتیک با حداقل تغییرات انجام بیوپسی کلیه مرسوم نیست. آسیب در میکروسکوپ نوری به صورت پرولیفراسیون سلول مزانشیال و اسکارهای سگمنتال دیده میشود. در میکروسکوپ ایمونوفلورسانس مناطق اسکلروز سگمنتال از نظر رنگ پذیری IgM و C3 مثبت هستند. در میکروسکوپ الکترونی اسکار سگمنتال در کلافه گلومرولی و انسداد لومن مویرگی گلومرولی رؤیت میشود (7).
درمان
در این بخش، ابتدا روش‌های معمول و روتین درمان این بیماران ارزیابی شده و در ادامه روش‌های جدید مورد بحث قرار میگیرند. کودکان با بروز سندرم نفروتیک غیرعارضه‌دار بین 1 تا 8 سالگی احتمالاً به MCNS پاسخ دهنده به استروئید مبتلا هستند و درمان با استروئید را می‌توان در آنان بدون بیوپسی تشخیصی کلیه آغاز کرد. کودکانی با تظاهرات غیرمنطبق با MCNS (هماچوری واضح، فشار خون بالا، نارسایی کلیه، افت کمپلمان سرم، سن زیر یکسال یا بالای 8 سال) را باید قبل از درمان کاندید بیوپسی کلیه کرد. با فرض تشخیص MCNS بایستی (پس از تأیید تست PPD منفی و تجویز واکسن پنوموکوک پلی والان) پردنیزولون را با تک دوز 60 میلی‌گرم بر مترمربع روزانه (با دوز حداکثر 80 میلی‌گرم) برای 4 تا 6 هفته پیاپی تجویز کرد (8). چنین دوره‌ی درمانی 6 هفته‌ای با استروئید روزانه در مقایسه با دوره‌های کوتاه‌تر درمان روزانه توصیه شده قبلی، منجر به نمودهای واضحاً کمتری میشود. قریب 80 تا 90 درصد کودکان طی 3 هفته به درمان استروئیدی پاسخ می‌دهند (بهبود کیفیت، دیورز، ادرار منفی یا مختصر از نظر پروتئین در 3 روز پیاپی). تعداد قابل‌توجهی از مبتلایان طی 5 هفته‌‌ی اول به درمان پردنیزولون پاسخ می‌دهند (9).
درباره‌ی روش‌های جدید درمانی در این بیماران، از داروهایی که در مقالات جدید تاثیر درمانی آن‌ها بر روی سندرم نفروتیک ارزیابی شده است، اثر متفاوتی مشاهده شده است. از این داروها می‌توان به رتوکسیماب اشاره کرد که در بیماران متفاوت وابسته به استروئید یا مقاوم به آن استفاده شده و اثرات مفیدی نیز از آن گزارش شده است (12-10). از سایر عوامل درمانی که در این دسته از بیماران می‌توانند مورد استفاده قرار گیرند، می‌توان به سیکلوسپورین (10)، ویتامین دی (13، 14)، کلسیم (15) و سایر روش‌های جدید در این زمینه اشاره کرد. تمامی این موارد اهمیت توجه به استفاده از روش‌های درمانی جدید در این دسته از بیماران را مشخص میکند.
مژگان هاشمیه،
دوره 22، شماره 5 - ( 9-1398 )
دوره 22، شماره 5 - ( 9-1398 )
چکیده
این مقاله چکیده ندارد.
سید محمد حسین جوادی، مریم سجادیان،
دوره 23، شماره 1 - ( 1-1399 )
دوره 23، شماره 1 - ( 1-1399 )
چکیده
این مقاله چکیده ندارد.
نیره باغچقی، حمیدرضا کوهستانی، مهدی مصری، محمود کریمی،
دوره 23، شماره 5 - ( 9-1399 )
دوره 23، شماره 5 - ( 9-1399 )
چکیده
ندارد.
محمد خمرنیا، مصطفی پیوند،
دوره 24، شماره 3 - ( 5-1400 )
دوره 24، شماره 3 - ( 5-1400 )
چکیده
این مقاله چکیده کوتاه فارسی ندارد.
سیده سارا آزاده، هدی کشمیری نقاب،
دوره 24، شماره 5 - ( 9-1400 )
دوره 24، شماره 5 - ( 9-1400 )
چکیده
در دسامبر 2019 نوعی جدید از کروناویروس به نام Covid-19 در شهر ووهان چین به عنوان عامل جدید ذات‌الریه شناخته شد. این ویروس پاندمیک از یک نوع غذای دریایی به انسان سرایت کرد که توانست در مدت‌زمان کمی بین انسان‌ها شیوع چشمگیری داشته باشد. علائم بالینی کروناویروس‌ها شامل تب به همراه تعرق شدید، سرفه، التهاب ریه و همچنین ضعف سیستم ایمنی بدن است که موارد حاد باعث مرگ بیمار میشود. یکی از مهم‌ترین گیرنده‌های کروناویروس در سلول میزبان آنزیم مبدل آنژیوتانسین 2 است. طی مهار آنزیم مبدل آنژیوتانسین 2 روند بهبودی بیمار افزایش می‌یابد. از این رو تجویز داروهای مهارکننده این آنزیم میتواند در بهبودی بیمار مبتلا به کروناویروس مؤثر باشد. فلاونوئیدها یکی از مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین هستند که در میوه و سبزیجات به‌وفور یافت می‌شوند. فیستین، یکی از انواع فلاونوئیدهای شناخته‌شده در طبیعت است که میتواند به عنوان یک آنتی‌اکسیدان و عامل ضد‌التهابی در درمان کروناویروس از طریق مهار آنزیم مبدل آنژیوتانسین 2 مؤثر واقع شود.
ابراهیم رهبر کرباسدهی، فاطمه رهبر کرباسدهی،
دوره 24، شماره 5 - ( 9-1400 )
دوره 24، شماره 5 - ( 9-1400 )
چکیده
سردبیر محترم
از دسامبر 2019، بیماری همه‌گیر کروناویروس-19 (کووید-19) بر تمام جنبه‌های زندگی ما در سراسر جهان تأثیر گذاشته است. این بحران مرگبار که هیچ سیستم بهداشتی و درمانی‌ای کاملاً برای آن آماده نشده بود، باعث ایجاد فشارهای عظیم در ارائه خدمات بهداشتی شده و به طور مستقیم و غیرمستقیم بر روند درمان بسیاری از بیماریهای شایع تأثیرگذار بوده است. بیماران سرطانی به دلیل وضعیت نقص ایمنی ناشی از سرطان و درمان‌های مختلف ضدسرطانی، یک گروه بسیار آسیب‌پذیر در همه‌گیری فعلی هستند [1]. پژوهش‌ها نشان می‌دهند بیماران مبتلا به سرطان در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به عفونت شدیدتر و عوارض بعدی هستند، به‌خصوص اگر جراحی یا شیمی‌درمانی در ماه قبل از ابتلا به کرونا ویروس انجام شود [2] و این شرایط منجر به افزایش قابل توجه میزان مرگ‌و‌میر ناشی از کروناویروس در بیماران سرطانی شده است [3].
از دسامبر 2019، بیماری همه‌گیر کروناویروس-19 (کووید-19) بر تمام جنبه‌های زندگی ما در سراسر جهان تأثیر گذاشته است. این بحران مرگبار که هیچ سیستم بهداشتی و درمانی‌ای کاملاً برای آن آماده نشده بود، باعث ایجاد فشارهای عظیم در ارائه خدمات بهداشتی شده و به طور مستقیم و غیرمستقیم بر روند درمان بسیاری از بیماریهای شایع تأثیرگذار بوده است. بیماران سرطانی به دلیل وضعیت نقص ایمنی ناشی از سرطان و درمان‌های مختلف ضدسرطانی، یک گروه بسیار آسیب‌پذیر در همه‌گیری فعلی هستند [1]. پژوهش‌ها نشان می‌دهند بیماران مبتلا به سرطان در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به عفونت شدیدتر و عوارض بعدی هستند، به‌خصوص اگر جراحی یا شیمی‌درمانی در ماه قبل از ابتلا به کرونا ویروس انجام شود [2] و این شرایط منجر به افزایش قابل توجه میزان مرگ‌و‌میر ناشی از کروناویروس در بیماران سرطانی شده است [3].
دکتر حمیدرضا سوداگر، دکتر علی فرهادی محلی، خانم حمیده رضایی، آقا موسی الرضا اسحاق پور رضایی،
دوره 24، شماره 6 - ( 11-1400 )
دوره 24، شماره 6 - ( 11-1400 )
چکیده
ندارد.
فرزین باقری شیخانگفشه، فرشته رضازاده خلخالی،
دوره 25، شماره 5 - ( 9-1401 )
دوره 25، شماره 5 - ( 9-1401 )
چکیده
.
مهدی اصغری، ملیکا عزیزی،
دوره 27، شماره 1 - ( 1-1403 )
دوره 27، شماره 1 - ( 1-1403 )
چکیده
عدم آمادگی در برابر حریق، میتواند خسارات غیر قابل جبرانی بجا بگذارد. از همین رو، پیشگیری از وقوع حریق، بهترین روش مقابله با آن است. لذا وجود تمهیدات مقابله با حریق ضروری بنظر می‌رسد. ایمنی حریق در محیط‌های بیمارستانی به دلایلی مثل وجود افراد ناتوان و عدم آشنایی آن‌ها به محل دسترسی خروج اضطراری و همچنین وجود تجهیزات درمانی خاص، از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است. وقوع آتش‌سوزی در محیط‌های بیمارستانی میتواند موجب آسیب‌های گسترده‌ای نظیر آسیب دیدن کارکنان و بیماران و سلب اعتماد مقامات محلی شود و به موجب آن خدمات سلامت به طور صحیح ارائه نگردد. با بهره‌گیری از اصول و مبانی ایمنی حریق می‌توان آسیب‌پذیری ناشی از آن را در همه مکان‌ها به خصوص مراکز درمانی کاهش داد.
| صفحه 1 از 1 |
تماس با ما
مجله دانشگاه علوم پزشکی اراک
ایران، اراک، سردشت، میدان بسیج، دانشگاه علوم پزشکی اراک، مجتمع دانشگاهی پیامبر اعظم
ایمیل:amujournal@gmail.com, journal@arakmu.ac.ir,
کلیه حقوق این وب سایت متعلق به مجله دانشگاه علوم پزشکی اراک می باشد.
طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق
© 2025 CC BY-NC 4.0 | Journal of Arak University of Medical Sciences
Designed & Developed by : Yektaweb