مقدمه 
اگزما یک بیماری التهابی مزمن پوستی است که با بثورات قرمز خارش‌دار مشخص و با نام «اگزمای آتوپیک» یا «درماتیت آتوپیک» شناخته می‌شود. با اینکه مدت زیادی است که متخصصان بهداشت با اگزما دست و پنجه نرم می‌کنند، هنوز علت دقیق و درمان مناسب آن مشخص نشده است [1]. اگزما تأثیر منفی بر کیفیت زندگی همچون فعالیت‌های روزانه، خواب و سلامت روان کودکان آسیب‌دیده و خانواده‌های آن‌ها دارد [2]. علائم اگزما شامل درد و خارش است که می‌تواند باعث بی‌خوابی در بیش از 60 درصد بیماران شود. خستگی و نوسانات خلقی می‌تواند در نتیجه کمبود خواب ظاهر شود و زندگی اجتماعی این کودکان را به‌ویژه در محیط مدرسه مختل کند [1]. شیوع اگزمای کودک در کشورهای توسعه‌یافته بیشتر از کشورهای توسعه‌نیافته است. آن‌ها همچنین در معرض خطر ابتلا به سایر بیماری‌های آلرژیک مانند آسم هستند [3]. ثابت شده است که اگزما با محیط‌های شهری و صنعتی، چاقی، وضعیت اقتصادی اجتماعی بهتر و خانواده کوچک‌تر ارتباط مثبتی دارد [1]. این نظریه با فرضیه بهداشت مطابقت دارد که بیان می‌کند قرار گرفتن در معرض میکروارگانیسم‌ها در کشورهای صنعتی به دلیل بهبود شرایط بهداشتی، واکنش ایمنی را افزایش می‌دهد. این افزایش واکنش ایمنی باعث پیشرفت بیماری‌های آلرژیک و خودایمن مانند اگزما می‌شود [4]. در حالی که استعداد ژنتیکی واضحی برای اگزما وجود دارد اما شواهد نشان می‌دهد که عوامل محیطی همراه با عوامل ژنتیکی نقش مهمی در پیشرفت بیماری دارند [5]. اگزما معمولاً در کودکان با سابقه فامیلی نسبت به بیماری‌های آلرژی وراثتی اتفاق می‌افتد که در کودکان و جوانان اغلب به صورت حاد و در بزرگسالان به صورت مزمن خودنمایی می‌کند، شیوع آن در کودکان تا 20 درصد گزارش شده است [6]. شیوع اگزمای آتوپیک از 0/3 تا 20/5 درصد در ایران متغیر است [7]. بر اساس مطالعات انجام‌شده با استفاده از پرسش‌نامه استاندارد ISAAC شیوع اگزما در شهرهای ایران از جمله گناباد [6]، بیرجند [8]، یزد [9] و بوشهر [10] به ترتیب 1/7 درصد، 14/3 درصد، 14/8 درصد و 16/6 درصد گزارش شده است. در مطالعات بین‌المللی بیشترین شیوع اگزما در مراکز آفریقا، استرالیا، شمال و غرب اروپا با میزان بیش از 15 درصد و کمترین شیوع در چین، آسیای مرکزی و اروپای شرقی گزارش شده است [11].
اگرچه اگزما و علائم آن در کودکان ممکن است کشنده نباشد، ولی می‌تواند بر کیفیت زندگی کودک تأثیر بگذارد و والدین و کودکان را با مشکلاتی مواجه کند؛ بنابراین، شناسایی علائم آلرژی و راه‌های پیش‌گیری از آن و ارائه راهکار به والدین برای کنترل این بیماری در فرزندان اهمیت زیادی دارد. هدف از این مطالعه ارزیابی ارتباط اگزمای دانش‌آموزان با طیف گسترده‌ای از عوامل محیطی با استفاده از پرسش‌نامه بین‌المللی آسم و آلرژی کودکان بود، تا بتوان با تشخیص و مدیریت به‌موقع این عوامل، تا حدودی از عوارض آن پیش‌گیری کرد. به نظر می‌رسد درک صحیح از شیوع واقعی این اختلال و علائم، نه‌تنها برای پیش‌گیری و درمان، بلکه برای کاهش شیوع آن مؤثر بوده و در برنامه‌ریزی‌ها کمک‌کننده و یک پایه اطلاعاتی خوب برای تحقیقات بعدی در جنوب شرق ایران باشد.
مواد و روش‌ها
در این مطالعه مشاهده‌ای مقطعی (توصیفی تحلیلی) تعداد 1600 نفر از دانش‌آموزان مقطع ابتدایی 7 تا 12 سال شهر زاهدان در سال 1398 بررسی شد. برای نمونه‌گیری تعداد مدارس ابتدایی و تعداد تقریبی دانش‌آموزان در 8 طبقه مد نظر (1. ناحیه یک خصوصی، پسرانه؛ 2. ناحیه یک خصوصی، دخترانه؛ 3. ناحیه یک دولتی، پسرانه؛ 4. ناحیه یک دولتی، دخترانه؛ 5. ناحیه 2 خصوصی، پسرانه؛ 6. ناحیه 2 خصوصی، دخترانه؛ 7. ناحیه 2 دولتی، پسرانه؛ 8. ناحیه 2 دولتی، دخترانه) تهیه شد. سپس تعداد نمونه لازم از هر طبقه متناسب با جمعیت آن طبقه محاسبه شد، سپس تعدادی مدرسه از هر طبقه و از هر مقطع یک کلاس به صورت تصادفی انتخاب و دانش‌آموزان وارد مطالعه شدند. پس از آن که محقق و همکارانش دانش‌آموزان و مربیان بهداشت را درباره اهداف مطالعه توجیه کردند، والدین پرسش‌نامه‌ها را تکمیل کردند. در این پژوهش دانش‌آموزانی وارد مطالعه شدند که حداقل در یک سال اخیر ساکن شهر زاهدان بودند، همچنین چنانچه دانش‌آموزی در ابتدا یا حین مطالعه مایل به شرکت در مطالعه نبود، با تمایل خود از مطالعه خارج می‌شد. ابزار و روش جمع‌آوری داده‌ها پرسش‌نامه‌ای بود که طرح بین‌المللی مطالعه آسم و آلرژی در کودکان (ISAAC) در سال 1992 پایه‌ریزی کرده و پرسش‌نامه مربوط به آن به عنوان الگوی بررسی استاندارد اپیدمیولوژی آسم و آلرژی در کشورهای مختلف پیشنهاد شد. با اجرای این طرح برمبنای روشی یکسان و استاندارد، مطالعات اپیدمیولوژیک آسم و آلرژی در کودکان جوامع گوناگون از جمله ایران به‌سادگی قابل انجام و مقایسه شد [12].
 برای به حداقل رساندن داده‌های ناقص، پرسش‌نامه‌ها مجدد بازنگری و پیگیری شد و برای تکمیل مقادیر ناقص اقدام شد. همچنین قبل از آنالیز داده‌ها، برای تکمیل متغیرهای دارای داده ناقص با استفاده از روش رگرسیونی، متغیر مورد نظر که دارای داده گمشده بود، شناسایی شد. پرسش‌نامه استفاده‌شده شامل متغیرهایی چون جنسیت، BMI، وجود سابقه آلرژی در خانواده، نوع زایمان مادر، سن مادر در زمان بارداری، مصرف دخانیات در منزل، تغذیه انحصاری با شیر مادر در 6 ماه اول زندگی، نگهداری هر نوع حیوان در منزل، نوع وسیله گرمایشی و نوع وسیله پخت‌وپز در منزل، سابقه خروپف پدر، مدت‌زمان تماشای تلویزیون در شبانه روز و سن داخل رحمی نوزاد بود. در این مطالعه وضعیت اقتصادی اجتماعی خانواده با استفاده از متغیرهای سطح سواد و شغل والدین، میزان دارایی‌های خانوار شامل (داشتن اتومبیل، موتور سیکلت، مالکیت خانه، ماشین لباسشویی، جاروبرقی، تلویزیون رنگی یا سیاه‌سفید، یخچال، فریزر، رایانه و حمام در منزل) به روش تجزیه مؤلفه‌های اصلی تعیین شد و افراد بر اساس صدک‌های 33 و 66 در گروه‌های اقتصادی اجتماعی پایین، متوسط و بالا قرار گرفتند. شاخص توده بدنی با استفاده از جدول BMI برای سن دختر و پسر 5 تا 19 ساله سازمان جهانی بهداشت محاسبه شد (z-scores).
آنالیز داده‌ها
با توجه به میزان شیوع آسم و علائم آلرژیک 3/5 درصد و با در نظر گرفتن مقدار 0/01=d و آلفای 0/05 و با در نظر گرفتن اثر طرح برابر با 1/2، حجم نهایی نمونه حدود 1600 نفر برآورد شد [13]. داده‌ها با استفاده از آمار توصیفی شامل جداول، فراوانی‌ها و درصدها توصیف و ارائه شد. در تحلیل تک‌متغیره ارتباط متغیرهای مستقل با اگزما با استفاده از آزمون مجذور کای دو یا رگرسیون لوجستیک ساده بررسی شد. برای تعیین عوامل خطرساز بیماری و بررسی اثر هم‌زمان متغیرهای مستقل بر ابتلا به بیماری اگزما با استفاده از روش رگرسیون لجستیک چندگانه، متغیرهایی که در تحلیل تک‌متغیره با روش آزمون مجذور کای سطح معنی‌داری آن‌ها کمتر از 0/2 بود شامل سابقه آلرژی خانوادگی، سن مادر در زمان بارداری، سابقه خروپف پدر، مدت مصرف دخانیات در منزل، نگهداری حیوان در منزل، نوع وسیله گرمایشی در منزل، بعد خانوار (نفر) و سن حاملگی وارد مدل شدند. داده‌ها در نرم‌افزار SPSS نسخه 19با سطح معنی‌داری 0/05 تحلیل شد.
یافته‌ها
از نظر توزیع جنسی 830 پسر (51/9 درصد) و 770 دختر (48/1 درصد) وارد مطالعه شدند. شیوع مشکلات پوستی مبتنی بر پرسش‌نامه ایساک در جدول شماره 1 در دو گروه نشان داده شده است.


هیچ ارتباط معنی‌داری بین جنسیت و پاسخ به تمام سؤالات مربوط به مشکلات پوستی به جز سوال اول ارائه شده در جدول شماره 1 (آیا کودک شما تاکنون بثورات خارش داری که حداقل به مدت 6 ماه ظاهر و ناپدید شود داشته است؟) مشاهده نشد (P=0/001). شیوع بثورات خارش‌دار در طول عمر (سؤال اول) در پسران و دختران به ترتیب (17/6-12/8=CI 95٪) 15/2 درصد و (11/9-7/8=CI 95٪) 9/7 درصد و در کل (14/2-11/1=CI 95٪) 12/6 درصد بود؛ شیوع آن در جنس مذکر بیشتر بود. همچنین شیوع بثورات خارش‌دار در 12 ماه گذشته در پسران و دختران به ترتیب (14/5-10/0=CI 95٪) 12/2 درصد و (10/5-6/5=CI 95٪) 8/4 درصد و در کل (11/9-8/9=CI 95٪) 10/4 درصد بود. شیوع کلی اگزمای تشخیص داده‌شده توسط پزشک (8/1-5/7=CI 95٪) 6/9 درصد بود که در دانش‌آموزان پسر (8/6-5/1=CI 95٪) 6/7 درصد و در دانش آموزان دختر (9/1-5/3=CI 95٪) 7/1 درصد بود و البته این اختلاف از نظر آماری معنی‌دار نبود (75/P=0). طبق نتایج بین اگزما با سایر بیماری‌های آلرژیک رابطه چشم‌گیری دیده می‌شد؛ 82/8 درصد از دانش‌آموزان با اگزما فعلی مبتلا به آسم حال حاضر و 74/5 درصد مبتلا به رینیت حال حاضر بودند.
در تحلیل تک‌متغیره وجود سابقه آلرژی در خانواده 2/5=OR، خروپف پدر 3/4=OR، بارداری مادر در سن بالای 35 سال 1/3=OR، بعد خانوار 0/5=OR، نگهداری حیوان در منزل 1/9=OR و مصرف دخانیات یک بار در هفته در خانواده 3/7=OR با اگزمای دانش‌آموزان رابطه معنی‌داری را نشان دادند (P<0/05).
در مدل نهایی رگرسیون لجستیک متغیرهای وجود سابقه آلرژی در خانواده 2/35=OR، مصرف دخانیات یک بار در هفته در منزل 2/84=OR، بعدخانوار 0/85=OR، نگهداری حیوان در منزل 1/60=OR و سابقه خروپف در پدر خانواده 3/00=OR رابطه معنی‌داری را با رخداد اگزما در دانش‌آموزان زاهدان نشان دادند (جدول شماره 2). 


نتایج پژوهش نشان داد دانش‌آموزانی که در اعضای خانواده‌شان سابقه آلرژی و مصرف دخانیات وجود داشت شانس ابتلا به اگزما تا 2 برابر نسبت به آن‌هایی که هیچ‌گونه سابقه‌ای نداشتند، بیشتر بود. همچنین وجود سابقه خروپف در پدر خانواده شانس ابتلا را تا 3 برابر افزایش می‌داد. مطالعه حال حاضر نشان داد که هرچه تعداد برادر و خواهر دانش‌آموز بیشتر باشد، شانس ابتلا به اگزما کمتر خواهد بود. دانش‌آموزانی که در منزل حیوانات نگهداری می‌کردند، شانس بیشتری برای ابتلا به اگزما داشتند (تصویر شماره 1). 

بحث
این مطالعه با هدف شناسایی عوامل خطر برای علائم اگزما در دانش‌آموزان شهر زاهدان انجام شد تا بتواند درک بهتری در توضیح علت اگزما را نشان دهد. اگزما شروع بیماری‌های حساسیتی در کودکان است که با پیشرفت بیماری، حساسیت و سایر بیماری‌های حساسیتی نظیر آلرژی بینی و آسم نیز ایجاد می‌شود [14].  
شیوع علائم اگزما و راش‌های مزمن در طول عمر دانش‌آموزان زاهدانی در کل 12/6 درصد بود. فراوانی این علائم در دانش‌آموزان اهوازی 8/4 درصد [12]، در مطالعه اردم تپال در ترکیه 7/5 درصد [15]، در مطالعه آرایس در آنگولا 21/8 درصد [16] و در مطالعه بُلات و همکاران در ترکیه 13/1 درصد [17] بوده است. همچنین شیوع این علائم در 12 ماه گذشته در مطالعه ما 10/4 درصد بود که در مطالعه اهواز 5/3 درصد [12]، در مطالعه اردم تپال 6/5 درصد [15]، در مطالعه آرایس 18/4 درصد [16] و در مطالعه بُلات و همکاران 11/1 درصد [17] بود. تشخیص اگزما توسط پزشک در دانش‌آموزان مطالعه ما 6/9 درصد بود. در مطالعه‌ای که فی لی و همکاران انجام دادند، شیوع اگزما در شهرهای چین 6/4 درصد [11] و در مطالعه‌ای در تایوان 6/7 درصد [18] بود که همسو با نتیجه این مطالعه است. در حالی که در مطالعه اردم تپال در ترکیه 7/7 درصد [15]، در مطالعه آرایس در آنگولا 14/6 درصد [16]، در عسلویه ایران 13 درصد [7] و در مطالعه بُلات و همکاران 8/3 درصد [17] گزارش شده است. شیوع علائم اگزما در کشورهای گوناگون بین 0/3 تا 20/5 درصد بسیار متغیر است. حتی در نقاط متفاوت یک کشور هم این میزان متفاوت بوده است که این اختلافات می‌تواند به دلیل عوامل محیطی، سبک زندگی و یا تفاوت‌های نژادی باشد [19]. شایع‌ترین محل درگیری بثورات در مطالعه ما خم آرنج و اطراف گردن بود که در مطالعه کرمان سر و گردن [20] و در مطالعه عسلویه [7] شایع‌ترین محل درگیری گردن، گوش و چشم گزارش شده بود. در 32 درصد از دانش‌آموزانی که در 12 ماه گذشته درگیر بثورات خارش‌دار بودند اختلال در خواب شبانه گزارش شد که 23 درصد یک شب در هفته و 9 درصد بیش از یک شب در هفته از خواب بیدار شده بودند. در مطالعه عسلویه [7] و در مطالعه بوشهر [21] به ترتیب 9/4 درصد و 8 درصد اختلال در خواب دانش‌آموز گزارش شده بود. در مطالعه دیگری که در جم بوشهر [10] انجام شده بود، 29/5 درصد دانش‌آموزان بیان کردند که یک شب در هفته طی 12 ماه گذشته از خواب بیدار شده‌اند. همچنین در مطالعه انجام‌شده در ترکیه این فراوانی 37 درصد [15] و در مطالعه آنگولا 19درصد [16] گزارش شده بود. در مطالعه حال حاضر اختلاف معنی‌داری بین اگزمای تأییدشده توسط پزشک در دو جنس مشاهده نشد و این نتیجه در اکثر مطالعات از جمله عسلویه [7]، جم بوشهر [10]، اهواز [12] و مطالعه لواندای آنگولا [16] دیده شده بود اما در مطالعه تایوان این رابطه معنی‌دار و در گروه جنسی مردان بیشتر بوده است [18]. نتایج این مطالعه نشان داد که به وجود آمدن بثورات برای اولین بار در بالای 5 سال بیشتر است که این یافته با مطالعات جم بوشهر [10]، بوشهر [21] و آنگولا [16] همسو است که به نظر می‌رسد عوامل محیطی و تغذیه‌ای در این رابطه تأثیرگذار باشند.
خروپف یکی از متغیرهایی است که هرچند در مطالعات اندکی بررسی شده است، اما ما در این مطالعه آن را بررسی کردیم. بر اساس نتایج اگزما با این متغیر رابطه معنی‌داری را نشان داد و خروپف شانس ابتلا را افزایش می‌داد. در مطالعه‌ای که فی لی و همکاران در چین انجام داده بودند، بین متغیر اگزما با خروپف با 1/7=OR رابطه معنی‌داری وجود داشت [11]. یک رابطه اثر دُز پاسخ بین مقدار مصرف سیگار و اگزما مشاهده شد و مصرف دخانیات حداقل یک بار در هفته شانس ابتلا را به اندازه 2/8 برابر افزایش می‌داد. برخلاف آسم، مطالعات کمتری درباره ارتباط بین سیگار کشیدن و اگزما انجام شده است. مطالعات نشان دادند که استعمال سیگار خطر اگزما را در مطالعات جم بوشهر [10] و عسلویه [7] و ادوین در امریکا [19] افزایش می‌دهد. با این حال، در مطالعه روی کودکان 6ساله، افزایش خطر اگزما با سطح کوتینین ادرار همراه بوده است [19]. مطالعه ما نشان داد که قرار گرفتن در معرض حیوانات خانگی با اگزما در ارتباط است. اگرچه اخیراً مطالعات متاآنالیز کوهورت که به طور عمده در اروپا و ایالات متحده انجام شده است، نشان می‌دهد قرار گرفتن در معرض حیوانات خانگی به کاهش کلی خطر ابتلا به دوران کودکی مربوط می‌شود، اما شناخته شده است که تأثیر آن بسته به نوع و مقدار مواجهه متفاوت است [5]. همچنین باید توجه داشت که کودکان مبتلا به اگزما ممکن است پس از بروز علائم از نگهداری حیوانات خانگی خودداری کنند که این امر احتمالاً منجر به تفاوت در یافته‌ها بین دوره‌های داشتن حیوانات خانگی می‌شود. در مطالعه بیرجند [8] این رابطه معنی‌دار و شانس ابتلا را تا سه برابر افزایش داده بود. ماری ساساکی و همکاران [5] در مطالعه خود نشان دادند که نگهداری حیوان در زمان شیرخوارگی، خطر ابتلا به اگزما را افزایش می‌دهد. درباره متغیر بعد خانوار، از دهه 1990 تأثیر محافظتی تعداد خواهر و برادر به‌خوبی شناخته شده است و از فرضیه به اصطلاح «بهداشت» حمایت می‌کند [5]. تجزیه و تحلیل ما این یافته‌ها را تأیید کرد که نشان‌دهنده ارتباط بین کمتر شدن شانس ابتلا به اگزما با افزایش اندازه خانوار بود. مطالعه ساساکی و همکاران [5] یک رابطه منفی بین بعد خانوار و اگزما را نشان داد اما در مطالعه‌ای در بوشهر هیچ‌گونه رابطه معنی‌داری مشاهده نشده بود [21].
نقطه قوت مطالعه حاضر انجام پژوهش در دانش‌آموزان گروه سنی 7 تا 12 سال است؛ زیرا درباره این گروه سنی مطالعات کمتری انجام شده است. همچنین از نقاط ضعف این مطالعه می‌توان به همکاری نکردن بعضی والدین در این پژوهش اشاره کرد.
نتیجه‌گیری
مطالعه حاضر شواهدی درباره ارتباط بین عوامل جمعیت‌شناختی و محیطی با اگزما و علائم آن در زاهدان نشان داده است. استعمال دخانیات و نگهداری حیوان در منزل از عوامل مؤثر در شیوع اگزما در دانش‌آموزان بوده که با حذف آن می‌توان شیوع این بیماری را تا حدی کاهش داد. با توجه به نتایج این مطالعه پیشنهاد می‌شود بر آموزش والدین به‌خصوص مادران، در مورد توجه به این فاکتورهای مساعدکننده تأکید شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه با کد اخلاقیIR.ZAUMS.REC.2018.481 در کمیته اخلاق تحقیقاتی دانشگاه علوم پزشکی زاهدان ثبت شد. قبل از ورود دانش آموز به مطالعه، والدین و دانش‌آموزان از اهداف پروژه مطلع شدند و رضایت والدین آگاهانه کسب شد. اصل محرمانه بودن و حفظ اسرار دانش‌آموزان و اقدامات مناسب برای جلوگیری از انتشار آن انجام شد. به منظور کسب رضایت آگاهانه برای شرکت در تحقیق، فرم رضایت‌نامه به والدین یا سرپرستان دانش‌آموز ارائه شد و امضاهای آنها گرفته شد.

 حامی مالی
معاونت پژوهشی دانشگاه علوم‌پزشکی زاهدان از این طرح حمایت مالی کردند. این مقاله از رساله کارشناسی ارشد نویسنده اول در گروه آمار و اپیدمیولوژی، دانشکده بهداشت، دانشگاه زاهدان، استخراج شده است.

مشارکت نویسندگان
طراحی تحقیق، جمع‌آوری داده‌ها، پالایش داده‌ها، گزارش نتایج و بحث: علی‌اصغر قلعه نوئی و حسین انصاری؛ تجزیه و تحلیل داده‌ها: ابوالفضل پاینده؛ تنظیم گزارش نهایی و نگارش مقاله: عزیزاله اربابی سرجو؛ تفسیر پرسش‌نامه‌ها و تشخیص بیماران: غلامرضا سلیمانی؛ تنظیم پرسش‌نامه و جمع‌آوری و بازبینی داده‌های جمع‌آوری‌شده: علی مشکینیان.

تعارض منافع
بدین‌وسیله نویسندگان تصریح می‌کنند که هیچ‌گونه تضاد منافعی در پژوهش حاضر وجود ندارد.

تشکر و قدردانی
از معاونت پژوهشی دانشگاه علوم‌پزشکی زاهدان که از طرح مذکور حمایت مالی کردند صمیمانه تقدیر و تشکر می‌کنیم.

 

References
1.Ferrandiz-Mont D, Wahyuniati N, Chen HJ, Mulyadi M, Zanaria TM, Ji DD. Hygiene practices: Are they protective factors for eczema symptoms? Immun Inflamm Dis. 2018; 6(2):297-306. [DOI:10.1002/iid3.217]
2.Sathishkumar D, Moss C. Topical therapy in atopic dermatitis in children. Indian J Dermatol. 2016; 61(6):656-61. [DOI:10.4103/0019-5154.193677[ [PMCID] [PMID]
3.Chan CWH, Wong RS, Law PTW, Wong CL, Tsui SKW, Tang WPY, et al. Environmental factors associated with altered gut microbiota in children with eczema: A systematic review. Int J Mol Sci. 2016; 17(7):1147. [DOI:10.3390/ijms17071147]
4.Versini M, Jeandel PY, Bashi T, Bizzaro G, Blank M, Shoenfeld Y. Unraveling the hygiene hypothesis of helminthes and autoimmunity: Origins, pathophysiology, and clinical applications. BMC Med. 2015; 13:81. https://link.springer.com/article/10.1186/s12916-015-0306-7
5.Sasaki M, Yoshida K, Adachi Y, Furukawa M, Itazawa T, Odajima H, et al. Environmental factors associated with childhood eczema: Findings from a national web-based survey. Allergol Int. 2016; 65(4):420-4. [DOI:10.1016/j.alit.2016.03.007]
6.Hajavi J, Tolide-ie HR, Rastgoie Chavoshlu S, Salehi Rezve M, Modoodi Yaghooti M, Rahimi J. [DO rural and urban children have different prevalence of allergic disorders in Gonabad? (Persian)] Horizon Med Sci. 2012; 18(2):21-6.  http://hms.gmu.ac.ir/article-1-1452-en.html
7.Gooya M, Shirkani A, Tahmasebi R, Omrani A, Gheybi MK, Darabi H, et al. [Prevalence of asthma and allergic diseases and its risk factors in school children aged (6-7 and 13-14 years) in Assalouyeh city, Bushehr province based on III ISAAC protocol phase I, in 2014 (Persian)]. Iran South Med J. 2017; 20(1):57-69. [DOI:10.18869/acadpub.ismj.20.1.57]
8.Ghaderi R, Tabiee S, Peyrovi S, Jafari Pour M. [Prevalence of atopic dermatitis and its risk factors in 2-5 years old children at kindergartens of Birjand city (2008) (Persian)]. J Birjand Univ Med Sci. 2012; 19(3):286-93. http://journal.bums.ac.ir/article-1-1115-en.html
9.Karimi M, Mirzaei M, Ahmadieh MH. [Prevalence of asthma, allergic rhinitis and eczema symptoms among 13-14 year-old school children in Yazd in 2003 (Persian)]. Jundishapur Sci Med J. 2007; 6(3):270-5. https://www.sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?ID=72329
10.Assadi T, Gheybi M, Shirkani A, Movahed A, Khoddami S, Ashourinejad A, et al. [Study of prevalence and risk factors of asthma and allergic diseases among school children (6-7 and 13-14 years) based on ISAAC protocol in Jam City, Bushehr province in 2014 (Persian)]. Iran South Med J. 2017; 19(6):972-81. [DOI:10.18869/acadpub.ismj.19.6.972]
11.Li F, Zhou Y, Li S, Jiang F, Jin X, Yan C, et al. Prevalence and risk factors of childhood allergic diseases in eight metropolitan cities in China: A multicenter study. BMC Public Health. 2011; 11:437. [DOI:10.1186/1471-2458-11-437]
12.Shakurnia AH, Assar S, Afra M, Latifi M. Prevalence of asthma among schoolchildren in Ahvaz, Islamic Republic of Iran. East Mediterr Health J. 2010; 16(6):651-6. https://apps.who.int/iris/handle/10665/117934
13.Ghaffari J, Aarabi M. The prevalence of pediatric asthma in the Islamic Republic of Iran: A systematic review and meta-analysis. J Pediatr Rev. 2013; 1(1):2-11. http://jpr.mazums.ac.ir/article-1-31-en.html
14.von Kobyletzki LB, Bornehag CG, Hasselgren M, Larsson M, Lindström CB, Svensson Å. Eczema in early childhood is strongly associated with the development of asthma and rhinitis in a prospective cohort. BMC Dermatol. 2012; 12:11. [DOI:10.1186/1471-5945-12-11]
15.Topal E, Kaplan F, Turker K, Kutluturk K, Gozukara Bag H. [The prevalence of allergic diseases and associated risk factors in the 6-7 age children who are living in Malatya, Turkey (Turkish)]. Asthma Allergy Immunol. 2017; 15:129-34. http://abakus.inonu.edu.tr/xmlui/handle/11616/13496
16.Arrais M, Lulua O, Quifica F, Rosado-Pinto J, Gama JMR, Taborda-Barata L. Prevalence of asthma, allergic rhinitis and eczema in 6–7-year-old schoolchildren from Luanda, Angola. Allergol Immunopathol (Madr). 2019; 47(6):523-34. [DOI:10.1016/j.aller.2018.12.002]
17.Bolat E, Arikoglu T, Sungur MA, Batmaz SB, Kuyucu S. Prevalence and risk factors for wheezing and allergic diseases in preschool children: A perspective from the Mediterranean coast of Turkey. Allergol Immunopathol (Madr). 2017; 45(4):362-8. [DOI:10.1016/j.aller.2017.01.002]
18.Hwang CY, Chen YJ, Lin MW, Chen TJ, Chu SY, Chen CC, et al. Prevalence of atopic dermatitis, allergic rhinitis and asthma in Taiwan: a national study 2000 to 2007. Acta Derm Venereol. 2010; 90:589–94. [DOI:10.2340/00015555-0963]
19.Mitchell EA, Beasley R, Keil U, Montefort S, Odhiambo J, ISAAC Phase Three Study Group. The association between tobacco and the risk of asthma, rhinoconjunctivitis and eczema in children and adolescents: Analyses from Phase Three of the ISAAC programme. Thorax. 2012; 67:941–9. [Doi:10.1136/thoraxjnl-2011-200901]
20.Farajzadeh S, Esfandiarpour I, Sedaghatmanesh M, Saviz M. Epidemiology and clinical features of atopic dermatitis in Kerman, a desert area of Iran. Ann Dermatol. 2014; 26(1):26-34. [DOI:10.5021/ad.2014.26.1.26]
21.Farrokhi S, Gheybi MK, Movahhed A, Dehdari R, Gooya M, Keshvari S, et al. Prevalence and risk factors of asthma and allergic diseases in primary schoolchildren living in Bushehr, Iran: Phase I, III ISAAC protocol.  Iran J Allergy Asthma Immunol. 2014; 13(5):348-55. https://ijaai.tums.ac.ir/index.php/ijaai/article/view/434