مقدمه
بالا رفتن سن، بیماری و یک عارضه پاتولوژیک نیست، بلکه یک پدیده حیاتی است که فعالیت کامل جسمی و ذهنی را محدود کرده و بر جنبه‌های فرهنگی، اجتماعی و اقتصادی فرد تأثیر می‌گذارد [1]. این پدیده حیاتی همراه با کاهش در چندین ویژگی اسکلتی‌عضلانی است که منتج به درد، کاهش عملکرد جسمانی و ناتوانی می‌شود [2]. تحقیقات نشان داده‌اند افراد مسن می‌توانند با تمرینات ورزشی، سازگاری حاصل کرده و ظرفیت عملکردی خود را بهبود و توسعه بخشند و در برخی موارد از این لحاظ با جوانان قابل مقایسه هستند [3]. از سویی فرهنگ انجام تمرینات بدنی و حفظ سلامتی در افراد مسن پذیرفته شده است.به نحوی که در سه دهه اخیر، افـزایش روزافـزون شرکت زنان در عرصه فعالیت‌های ورزشی گزارش شده است [4]. با این حال عدم آگاهی و یا آمادگی ناکافی بدن و تحلیل رفتن پروتئین‌های کلاژن و الاستین تاندون‌ها و استخوان‌ها، انجام حرکات مکرر پرش، تغییر سرعت و جهت حرکات بـا محور قرار دادن یک پا در طی فعالیت‌های ورزشـی، مانند ایروبیک، زنـان را بـه میزان بسیار زیادی در معـرض آسـیب‌هـای انـدام تحتـانی، به‌خصوص در ناحیه قدام زانو قرار می‌دهد که می‌تواند از علائم درد کشککی‌رانی و یا استئوآرتریت باشد [5]. 
مطالعات گزارش کرده‌اند حدود یک‌چهارم (21 الی 43 درصد) از کل مشکلات زانو که در مراکز طب ورزشی مورد معاینه و درمان قرار می‌گیرند، به سندرم درد کشککی‌رانی اختصاص دارند [7 ،6]. این عارضه ممکن است در ورزشکاران هر دو جنس رخ دهد، اگرچه شیوع آن در بین ورزشکاران زن بیشتر است [8, 9]. در بررسی شیوع سندرم درد کشککی‌رانی در زنان ورزشکار کشور ایران، شیوع 25‌درصدی درد کشککی‌رانی در مقایسه با قاره اروپا، استرالیا و آمریکا گزارش شده است. این آسیب 16/74 درصد از آسیب‌های زنان ورزشکار ایرانی را شامل می‌شود [10]. مطالعات انجام‌شده روی قدرت عضلات ران زنان ورزشکار مبتلا به سندرم درد پاتلوفمورال، ضعف آشکاری در قدرت عضلات اندازه‌گیری شده (ابداکتورها و اداکتورهای ران، چرخاننده‌های داخلی و خارجی ران و فلکسورها و اکستنسورهای ران) نشان دادند [7 ،6]. در بسیاری از رشته‌های ورزشی این آسیب مشاهده می‌شود، به‌ویژه در ورزش‌هایی که توأم با پرش و ضربات متناوب و چرخش‌های مداوم زانو باشد. در برخی ورزشکاران، مکانیسم آسیب زانو و شروع دردهای ناحیه قدامی زانو از فرودهای بد، برخوردهای مستقیم زانو و یا دژنره شدن مفصل (که یک علت مادرزادی دارد) است [11]. درد کشککی‌رانی یک وضعیت بالینی است. افراد مبتلا به درگیری سندرم درد کشککی‌رانی از یک درد مبهم با شروع تدریجی و آرام در قدام زانو یا پشت کشکک شکایت دارند. این درد به دنبال فعالیت‌هایی که باعث افزایش نیروهای فشاری بر روی مفصل کشککی‌رانی می‌شوند نظیر نشستن‌های طولانی‌مدت، چمباتمه زدن، راه رفتن، دویدن و بالا و پایین رفتن از پله تشدید می‌شود [7]. 
علاوه بر مطالعات انجام‌شده در این زمینه تا کنون از انواع روش‌های محافظه‌کارانه در درمان سندرم درد کشککی‌رانی (تمرینات تقویتی عضلات چهارسررانی، تمرینات تقویتی عضلات هیپ، نوارپیچی، نواربندی، تیپینگ، بریس، ارتوز، تمرین درمانی، درمان‌های دستی و فیزیوتراپی) استفاده شده است. نتایج تحقیقات استفاده از تمرین‌درمانی را به عنوان یک مداخله مؤثرتر در درمان بیماران مبتلا به سندرم درد کشککی‌رانی حمایت می‌کند. در اغلب تمرینات استفاده‌شده از حرکات تقویتی برای عضله چهارسر و از حرکات کششی برای جبران کوتاهی ایلیوتیبیالباند استفاده شده است. با توجه به مطالعات انجام‌گرفته، از آنجا که تحقیقات اندکی به بررسی اثر تمرینات ثبات مرکزی و تمرینات تقویتی بر میزان درد سندرم کشککی‌رانی زنان ورزشکار سالمند پرداخته‌اند، تحقیق حاضر درصدد مقایسه اثربخشی یک دوره تمرینات تقویت ثبات مرکزی و تمرینات تقویتی زانو بر بهبود درد زنان سالمند ورزشکار مبتلا به سندرم درد کشککی‌رانی است.
مواد و روش‌ها
در این مطالعه نیمه‌تجربی، از بین زنان فعال بالای 50 سال مبتلا به درد ناحیه قدام زانو در شهر ملایر با توجه به ماهیت تحقیق و با استفاده از تحیقات پیشین، 23 آزمودنی به صورت هدفمند و با استفاده از نرم‌افزار ‌G*POWER‌ انتخاب شدند تا توان آماری80 درصد در سطح معنی‌داری 0/05 حاصل شود [24, 18, 19] و به صورت تصادفی در دو گروه (دوازده و یازده‌نفره) با طرح آزمایشی پیش‌آزمون و پس‌آزمون قرار گرفتند که به دلیل عدم شرکت سه نفر از بیماران تا انتهای تحقیق حجم نمونه به 20 نفر کاهش یافت و کار با دو گروه ده‌نفره به انجام رسید. آزمودنی‌ها قبل از ورود به مطالعه از نظر تاریخچه پزشکی بررسی شده و با توجه به تأیید پزشک متخصص و دارا بودن معیارهای ورود به مطالعه پس از دریافت رضایت‌نامه شرکت داوطلبانه در تحقیق و جمع‌آوری اطلاعات جمعیت‌شناختی نمونه‌ها شامل سن، قد، وزن وارد مطالعه شدند. معیارهای ورود به تحقیق: دامنه سنی50 تا 65 سال [5]، داشتن فعالیت مستمر ایروبیک بیش از یک سال، داشتن مؤلفه‌های کلینیکی از درد کشککی‌رانی یک‌طرفه یا دوطرفه به مدت بیشتر از سه ماه [25]، درد قدامی یا خلفی گزارش‌شده در حداقل دو مورد از فعالیت‌هایی مانند نشستن طولانی‌مدت، بالا و پایین رفتن از پله، اسکوات، دویدن و پریدن و درد در حداقل دو تا سه مورد از آزمون‌هایی مثل درد در طول مقاومت ایزومتریک انقباض عضله چهارسر رانی، درد همراه با لمس در خط عقبی کشکک و درد در طول حرکت اسکوات [26]. 
معیارهای خروج از تحقیق: عدم فعالیت سالمندان مبتلا به این عارضه، سابقهی قبلی جراحی زانو، بیثباتی لیگامان، سابقه دررفتگی استخوان کشکک و یا نیمه‌دررفتگی آن، عدم قفل شدن صحیح و یا خالی کردن زانو، داشتن بیماری‌های حاد و مزمن، ازگود اشلاتر، پارگی‌های عضلانی، سندرم جوهانسون، آماس کیسه‌های مفصلی، بیماریهای کشککی و بیمارانی که در برنامه‌های تمرینی اندام تحتانی، شرکت فعال داشتند [26]. بعد از شناسایی و توجیه کامل افراد در مورد تحقیق و شیوه انجام تمرینات، هدف از انجام تمرینات ورزشی به صورت کامل توسط فرد آزمونگر توضیح داده شد. 
شدت درد با استفاده از مقیاس سنجش دیداری درد که ابزاری دارای روایی و اعتبار قابل قبول جهت ارزیابی کلینیکی درد در مبتلایان به سندرم درد کشککی‌رانی است، اندازه‌گیری شد [10]. این مقیاس به صورت یک خط صدسانتی‌متری است که در انتهای سمت چپ آن عبارت بدون درد و در انتهای سمت راست عبارت درد بسیار شدید و غیر قابل تحمل نوشته شده است. پس از توضیحات محقق، از آزمودنی خواسته می‌شد با زدن علامت ضربدر روی این خط، میزان درد خود را در 24 ساعت گذشته، نشان دهد [27]، عدد یک تا سه نشان‌دهنده درد خفیف، چهار تا شش درد متوسط و عدد هفت تا ده درد شدید را بیان می‌کند. پایایی داخلی این مقیاس بین 77 تا 79 درصد برای بیماران مبتلا به سندرم درد کشککی‌رانی گزارش شده است [28]. 
تمرینات در هر دو گروه به مدت هشت هفته، هر هفته سه جلسه و هر جلسه حدود 45 تا 60 دقیقه انجام شد. در هر دو گروه ده الی پانزده دقیقه برای گرم کردن، 30 الی 35 دقیقه پروتکل تمرینی و 5 الی 10 دقیقه نیز برای سرد کردن در نظر گرفته می‌شد. پروتکل تمرین ثبات مرکزی شامل (تصویر شماره 1) کرانچ، پلانک، پلانک جانبی، قرار گرفتن در حالت چهار دست و پا و انقباض عضلات شکم (گربه)، قرار گرفتن در حالت چهار دست و پا و نگه داشتن دست و پای مخالف و پروتکل تمرین تقویت زانو، شامل تمرینات سنتی و مرسوم مبتنی بر تمرینات تقویتی زانو، از جمله اسکوات بوده است.

همه حرکات دو گروه در هفته اول و دوم (سه ست ده‌ثانیه‌ای و یا ده تکرار)، هفته سوم و چهارم (سه ست پانزده‌ثانیه‌ای و یا پانزده تکرار)، هفته پنجم و ششم (سه ست بیست‌ثانیه‌ای و یا بیست تکرار) و هفته هفتم و هشتم (سه ست 25 ثانیه‌ای و یا 25 تکرار) انجام شدند. هر فرد برای انجام تمرینات بر روی یک تشک ابری ایستاد و طرز صحیح اجرای حرکات قبل از هر حرکت آموزش داده شد. افزایش تدریجی هر تمرین با توجه به اجرای صحیح و فشار تمرین بر اساس توانایی بیمار در جلسه قبل کنترل و مشخص شد [29] و تمرینات تحت کنترل و نظارت کامل محقق انجام شده است.
جهت بررسی توزیع طبیعی داده‌ها، از آزمون کولموگروف- اسمیرنوف و به منظور تجزیه‌وتحلیل داده‌ها از آزمون‌های آماری تی وابسته و تی مستقل به ترتیب برای بررسی تغییرهای درون‌گروهی و میان‌گروهی متغیرهای پژوهش استفاده شد. تحلیل داده‌ها در این پژوهش در سطح معنا‌داری 0/95 و میزان آلفای کوچک‌تر و یا مساوی 0/05 در نظر گرفته شده و کلیه محاسبات آماری توسط نرم‌افزار SPSS نسخه 22 انجام شد.
یافته‌ها
یافته‌های توصیفی نشان می‌دهد بین میانگین متغیرهای سن، جرم و قد در دو گروه تفاوت معناداری وجود نداشته و گروه‌ها با یکدیگر همگن و متغیرهای مورد‌مطالعه از توزیع طبیعی برخوردار بودند (0/05<‌P) (جدول شماره 1).


نتایج به‌دست‌آمده از تجزیه‌وتحلیل آماری آزمون تی زوجی در گروه‌های مطالعه نشان داد در هر دو گروه پس از انجام هشت هفته تمرینات درمانی کاهش معناداری در میزان درد مشاهده شد (جدول شماره 2).


نتایج تجزیه‌و‌تحلیل آماری در خصوص مقایسه بین‌گروهی نشان داد بین میزان بهبود درد در گروه‌های تمرینی پس از هشت هفته مداخله، تفاوت معناداری وجود ندارد (t=-1/975, P=0/064).
در ارزیابی و بررسی اهمیت یافته‌های تحقیق علاوه بر معنادار بودن تفاوت میانگین‌ها، گزارش اندازه اثر بیانگر اثر تمرینات بر روی گروه‌های آزمایش است و از اهمیت خاصی برخوردار است. شاخص d برای محاسبه اندازه اثر بین دو گروه مورد استفاده قرار می‌گیرد. این شاخص عبارت است از حاصل تقسیم اختلاف میانگین دو گروه بر انحراف معیار کل دو گروه. این شاخص برای اولین بار توسط کوهن معرفی شده و جزو مشهورترین شاخص‌های اندازه اثر به شمار می‌آید. مقدار اندزه اثر اگر بزرگ‌تر از 0/8 باشد تأثیر تمرینات بسیار زیاد، بین 0/5 تا 0/8 دارای اثر متوسط و کمتر از 0/2 بیانگر اندازه اثر کم است [30]. در تحقیق حاضر، مقادیر اندازه اثر برای متغیر درد محاسبه شد که مقدار 1/8 برای گروه تمرینات تقویتی عضلات زانو و مقدار 0/7 برای گروه تمرینات ثبات مرکزی تنه گزارش شد که می‌تواند بیانگر اثر بیشتر تمرینات تقویتی عضلات زانو تلقی شود (تصویر شماره 2).

بحث 
هدف از این مطالعه مقایسه اثربخشی یک دوره تمرینات تقویتی عضلات ثبات مرکزی تنه با تمرینات تقویتی زانو بر بهبود درد زنان ورزشکار سالمند مبتلا به سندرم درد کشککی‌رانی بود. نتایج نشان داد پس از هشت هفته تمرین‌درمانی در دو گروه تمرینات تقویتی ثبات مرکزی و تمرینات تقویتی عضلات زانو اختلاف چشمگیری در میزان شدت درد دو گروه قبل و بعد از تمرینات ایجاد شده است. عضلات ناحیه مرکزی نقش پل ارتباطی بین اندام‌های فوقانی و تحتانی را دارند و به این طریق نیرو از ناحیه مرکزی تولید و به اندام‌ها منتقل می‌شود [31]. با توجه به اینکه واروس نیروهای وارد بر زانو را تغییر می‌دهد [31] و این تغییر نیروها و بار ایجاد‌شده در زانو، بر عملکرد هم‌ترازی بخش‌های مختلف تنه، لگن و اندام‌های تحتانی، به نسبت زانو تأثیر می‌گذارد [32]، ثبات مرکزی، با عملکرد مؤثر در اندام‌ها، موجب افزایش تولید نیرو و کاهش بارهای مفصلی می‌شود [31].
پاتوفیزیولوژی سندرم درد کشککی‌رانی به‌خوبی درک نشده است. مهم‌ترین فرضیه پذیرفتنی در ایجاد درد کشککی‌رانی، راستای غیرطبیعی مفصل کشکک است که سبب افزایش استرس در مفصل و در پی آن فرسایش غضروف مفصلی خواهد شد. چون غضروف مفصلی فاقد عصب است، از این رو استرس‌های مکانیکی به مرور زمان با از بین رفتن غضروف، گیرنده‌های درد موجود در استخوان زیر غضروف را تحریک می‌کنند. این راستای حرکتی غیرطبیعی کشکک معلول دو دسته کلی از عوامل است: الف) آناتومیکی و بیومکانیکی، مانند پرونیشن ساب تالار، افزایش زاویه Q، آنتی ورژن ران، ژنو والگوم و پیچش خارجی درشت نی؛ ب) ضعف و عدم تعادل عضلانی، مانند ضعف عضله پهن داخلی مایل در مقایسه با پهن خارجی مایل، کوتاهی رتیناکولوم خارجی، کوتاهی عضلات اطراف مفصل زانو، مانند همسترینگ، ایلیوتیبیال باند و دوقلو [7]. از جمله دلایلی که می‌توان برای اثربخشی پروتکل‌های تمرینی در این تحقیق ذکر کرد این است که افزایش ثبات ناحیه مرکزی، فراخوانی عصبی‌عضلانی را جهت کاهش درد در ناحیه پایین کمر و پشت و پیشگیری از آسیب اندام تحتانی افزایش می‌دهد [33]. تمرینات تقویتی ثبات مرکزی تنه با نقش کنترلی خود بر روی تنه باعث بهبود حرکت در اندام تحتانی و بهبود کارایی مفصل ران شده است. زیرا ثبات مرکزی تنه به عنوان توانایی بدن در حفظ راستای صحیح مجموعه کمری‌لگنی و ران تعریف می‌شود. بهبود در کنترل حرکت لگن متعاقب انجام تمرینات ثبات مرکزی تنه، موجب کاهش فعالیت عضله کشنده پهن نیام و به دنبال آن کاهش کشش رتیناکولوم جانب خارجی کشکک از طریق باند ایلیوتیبیال می‌شود و نهایتاً به قرار گرفتن کشکک در مسیر مناسب کمک می‌کند و از این طریق تماس کشکک با کندیل خارجی ران را کاهش می‌دهد و درد کمتر می‌شود [34]. ضعف در عضلات دورکننده و چرخاننده‌های خارجی می‌تواند موجب نزدیک شدن بیشتر استخوان ران شود که این حالت باعث دور شدن جبرانی در استخوان درشت‌نی شده و نهایتاً منجر به افزایش والگوس زانو می‌شود. در غیاب قدرت کافی بخش‌های فوقانی در نزدیک شدن و چرخش داخلی، فشار بر ناحیه خارجی کشکک افزایش یافته و موجب ایجاد درد و درنهایت کاهش عملکرد می‌شود [35 ،20]. نوربخش و همکاران تحقیقی مروری برای به‌روزرسانی مقالات سندرم درد کشککی‌رانی با محتوای پارامترهای راه رفتن بین مقالات سال‌های 2018-1990 انجام دادند. نتایج این بررسی نشان داد تعدادی از مکانیسم‌های راه رفتن مثل سرعت، طول گام و تعداد گام در افراد مبتلا به سندرم درد کشککی‌رانی با افراد عادی مغایر است که موجب کاهش نیروی مفصل کشککی‌رانی و افزایش درد می‌شود [36].
 درد می‌تواند باعث حرکات غیرنرمال شود و بالعکس، حرکات غیرنرمال می‌توانند باعث درد شوند. بنابراین با توجه به اینکه درد با پاسچر و حرکت فرد در ارتباط است و شدت آن می‌تواند حالت پاسچر و حرکات را تغییر دهد و این سه به طور جدایی‌ناپذیری به هم مرتبط هستند، عادت‌ها و حالت‌های بدن و الگوهای حرکتی مرتبط با علت مکانیکی از درد باید اصلاح شود [37]. دلیل دیگر بهبود آزمودنی‌ها را می‌توان از نظر روحی‌روانی بررسی کرد، زیرا سالمندان با قرار گرفتن در کنار هم‌سن‌و‌سال‌های خود دارای حس مثبت‌تر و توانایی بهتر در انجام تمرینات هستند و این تغییرات رفتاری و روانی سبب افزایش عملکرد بیمار و کاهش درد می‌شود. همچنین تمرین‌درمانی موجب قرار گرفتن بیمار در معرض حرکاتی می‌شود که ترس بیمار را از انجام برخی فعالیت‌ها کاهش می‌دهد و بیمار در تعامل با درمانگر درمی‌یابد که مقداری درد در هنگام تمرین باید طبیعی لحاظ شود و موجب تغییر نگرش بیمار نسبت به درد و ناتوانی و افزایش بردباری می‌شود [33]. 
در هر حال با بررسی پیشنهادهای پژوهش حاضر مشاهده می‌شود که نتیجه این پژوهش از لحاظ اینکه تمرینات ثبات مرکزی تنه و تمرینات تقویتی زانو موجب کاهش درد زنان سالمند مبتلا به سندرم درد کشککی‌رانی می‌شود، با پژوهش‌های سرتیپ‌زاده و همکاران، ایرل و هاچ، کرمی کشمرزی و همکاران، فلاح و همکاران، بولینگ و همکاران، یلفانی و همکاران، مظلوم و همکاران و بلوچی و همکاران، دولاک و همکاران، همسوست. در حالی که تحقیق رابلو و همکاران، رستمی ذلانی و همکاران با تحقیق حاضر همسو نیست. بسیاری از پژوهشگران به نقش عضلات بازکننده زانو در بروز درد کشککی‌رانی معتقد بوده‌اند [38, 39, 40 ,41, 42 ,23 ,18, 19, 20, 21 ,5]. از این رو تدابیر درمانی سنتی نیز جهت تقویت عضلات چهارسر رانی و اصلاح عملکرد عضلات پهن داخلی مایل نسبت به پهن خارجی تدوین شده است [43]، در حالی که بررسی‌های پژوهشی و بالینی نشان می‌دهد که با وجود روشن بودن نقش عضلات بازکننده زانو در کنترل راستای کشکک و عملکرد آن، تأکید موضعی بر کشکک از طریق بهبود عملکرد و افزایش قدرت عضلات چهارسررانی (پهن داخلی مایل و پهن خارجی)، همواره منجر به کاهش درد و بهبود عملکرد بیماران در دراز مدت نمی‌شود. پس یکی از دلایل مهم ناهمسو بودن تحقیقات پیشین به دلیل تمرکز روی عضلات چهارسر و نادیده گرفتن دیگر عضلات زانو مانند ابداکتورها و چرخاننده‌های ران در پروتکل تمرینی است. 
نتیجه‌گیری
با توجه به نتایج تحقیق حاضر، تمرینات تقویتی زانو و تمرینات ثبات مرکزی تنه توانسته بر درد زنان سالمند مبتلا به سندرم درد کشککی‌رانی تأثیرگذار باشد. بنابراین می‌توان از هر دو پروتکل برای این افراد استفاده کرد. اما با بررسی سایر پژوهش‌ها و با توجه به بالاتر بودن اثربخشی انجام تمرینات تقویتی زانو بر بهبود درد زنان سالمند مبتلا به سندرم درد کشککی‌رانی درمی‌یابیم که تمرینات تقویتی زانو باید جزء جدایی‌ناپذیر برنامه‌های آموزشی و توان‌بخشی افراد مبتلا به سندرم درد کشککی‌رانی باشد. 
از جمله محدودیت‌های پژوهش حاضر می‌توان به مطالعه آزمودنی‌ها در یک جنس، عدم کنترل فعالیت‌های خارج از زمان تمرین آزمودنی‌ها، عادات زندگی، شرایط محیطی، وضعیت ذهنی‌روانی، استراحت، تغذیه آزمودنی‌ها و حجم نمونه کم اشاره کرد، یکی دیگر از محدودیت‌ها این است که نتایج حاصل را نمی‌توان صرفاً ناشی از تقویت عضلات اطراف زانو دانست، زیرا دیگر عضلات نیز در تمرینات تحت تأثیر بوده‌اند. بنابراین پیشنهاد می‌شود مطالعات آتی تمامی عضلات سطحی و عمقی اطراف زانو را به همراه انواع روش‌های محافظه‌کارانه در درمان سندرم درد کشککی‌رانی در چندین ماه متوالی مورد استفاده قرار دهند و اثرات بهبود درد در دوره‌های تمرینی ثبات مرکزی و تقویت عضلات زانو در کوتاه‌مدت و بلند‌مدت مقایسه شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه با کد اخلاق IR.BASU.REC.1398.032  به تصویب کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه بوعلی سینا همدان رسیده است و تمامی اصول اخلاق در پژوهش از جمله اصل رازداری، محرمانه ماندن اطلاعات شخصی، شرکت آگاهانه در پژوهش و دریافت رضایت‌نامه و اطلاع‌رسانی از نتایج پژوهش و غیره رعایت شده است.

حامی مالی
این پژوهش برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی ارشد زهرا فیاضی، گروه آسیب شناسی ورزشی، دانشکده علوم ورزشی، دانشگاه اراک، اراک، ایران است.

مشارکت نویسندگان
 تمامی نویسندگان معیارهای استاندارد نویسندگی بر اساس پیشنهادات کمیته بین المللی ناشران مجلات (ICMJE) را دارا بودند.

تعارض منافع
 نویسندگان بدین‌وسیله اعلام می‌دارند که هیچ‌گونه تضاد منافعی در خصوص پژوهش حاضر وجود ندارد.

تشکر و قدردانی
بدین وسیله از همکاری صمیمانه اساتید، دوستان و به‌ویژه تمامی بانوان شرکت‌کننده در این پژوهش تشکر و قدردانی می‌نماییم.
 

References
1.Samadi H, Rajabi R, Minonejad H, Shahi Y, Samadi Boroujeni F. [Comparison of pain, disability and psychological effects of chronic low back pain in women before and after a period of stabilization exercise (Persian)]. Olympic. 2010; 18(2):125-34. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?id=169608
2.Yagci N, Cavlak U, Aslan U, Akdag B. Relationship between balance performance and musculoskeletal pain in lower body comparison healthy middle aged and older adults. Arch Gerontol Geriatr. 2007; 45(1):109-19. [DOI:10.1016/j.archger.2006.09.005] [PMID]
3.Agahi N, Parker MG. Leisure activities and mortality: Does gender matter? J Aging Health. 2008; 20(7):855-71. [DOI:10.1177/0898264308324631] [PMID]
4.Fouladi R, Nasseri N, Rajabi R, Geranmayeh M. [Joint position sense of the knee in healthy female athletes across the menstrual cycle (Persian)]. Sci J Semnan Univ Med Sci. 2010; 12(1):31-9. http://koomeshjournal.semums.ac.ir/browse.php?a_id=957&sid=1&slc_lang=en
5.Sartipzadeh M, Moazami M, Mohammadi MR. [The effect of core stabilization training on elderly balance and knee pain with knee osteoarthritis (Persian)]. J Paramed Sci Rehabil. 2016; 5(3):7-17. [DOI:10.22038/JPSR.2016.7342]
6.Wood L, Muller S, Peat G. The epidemiology of patellofemoral disorders in adulthood: A review of routine general practice morbidity recording. Prim Health Care Res Dev. 2011; 12(2):157-64. [DOI:10.1017/S1463423610000460] [PMID]
7.Fagan V, Delahunt E. Patellofemoral pain syndrome: A review on the associated neuromuscular deficits and current treatment options. Br J Sports Med. 2008; 42(10):789-95. [DOI:10.1136/bjsm.2008.046623] [PMID]
8.Boling M, Padua D, Marshall S, Guskiewicz K, Pyne S, Beutler A. Gender differences in the incidence and prevalence of patellofemoral pain syndrome. Scand J Med Sci Sports. 2010; 20(5):725-30. [DOI:10.1111/j.1600-0838.2009.00996.x] [PMID] [PMCID]
9.Bily W, Trimmel L, Modlin M, Kaider A, Kern H. Training program and additional electric muscle stimulation for patellofemoral pain syndrome: A pilot study. Arch Phys Med Rehabil. 2008; 89(7):1230-6. [DOI:10.1016/j.apmr.2007.10.048] [PMID]
10.Nejati P, Forogh B, Moeineddin R, Baradaran HR, Nejati M. Patellofemoral pain syndrome in Iranian female athletes. Acta Medica Iranica. 2011; 49(3):169-72. [PMID]
11.Aghakeshizadeh F, Letafatkar A, Thomas AC. Internal and external focus show similar effect on the gait kinematics in patients with patellofemoral pain: A randomised controlled trial. Gait Posture. 2021; 84:155-61. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2020.11.030] [PMID]
12.Sawatsky A, Bourne D, Horisberger M, Jinha A, Herzog W. Changes in patellofemoral joint contact pressure caused by vastus medialis muscle weakness. Clin Biomech. 2011; 27(6):595-601. [DOI:10.1016/j.clinbiomech.2011.12.011] [PMID]
13.Nakagawa TH, Moriya ET, Maciel CD, Serrao AF. Frontal plane biomechanics in males and females with and without patellofemoral pain. Med Sci Sports Exerc. 2012; 44(9):1747-55. [DOI:10.1249/MSS.0b013e318256903a] [PMID]
14.Petersen W, Ellermann A, Gösele-Koppenburg A, Best R, Rembitzki Volker I, Brüggemann GP, et al. Patellofemoral pain syndrome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014; 22(10):2264-74. [DOI:10.1007/s00167-013-2759-6] [PMID] [PMCID]
15.Rathleff MS, Rathleff CR, Simonsen O. [Treatment of patients with patellofemoral pain syndrome (Danish)]. Ugeskr Laeger. 2014; 176(6):V09120521. [PMID]
16.Ivkovic A, Franic M, Bojanic I, Pecina M. Overuse injuries in female athletes. Croat Med J. 2007; 48(6):767-78. [DOI:10.3325/cmj.2007.6.767] [PMID] [PMCID]
17.Fukuda TY, Rossetto FM, Magalhães E, Bryk FF, Garcia Lucareli PR, de Almeida Carvalho N. Short-term effects of hip abductors and lateral rotators strengthening in females with patellofemoral pain syndrome a randomized controlled clinical trial. J Orthopaed Sports Phys Therap. 2010; 40(11):736-42. [DOI:10.2519/jospt.2010.3246] [PMID]
18.Earl JE, Hoch AZ. A proximal strengthening program improves painfunction and biomechanics in women with patellofemoral pain syndrome. Am J Sports Med. 2011; 39(1):154-63. [DOI:10.1177/0363546510379967] [PMID]
19.Karami Keshmarzi SH, Gheitasi M, Miri H. [The effects of six weeks of Core stabilization exercise on pain, Functional disability and Isometric strength of the trunk and lower extremities Muscle in women with patellofemoral pain syndrome (Persian)]. Sci J Nurs Midwifery. 2018; 27(1):8-16. https://journals.sbmu.ac.ir/en-jnm/article/view/17865
20.Falah A, Khayambashi K, Rahnama N, Ghoddousi N. [Effects of hip abductor and external rotators strengthening and quadriceps strengthening infemales with patellofemoral pain syndrome acomparative study (Persian)]. J Res Rehabil Scie. 2012; 8(2):354-62. https://www.magiran.com/paper/1003041
21.Boling MC, Padua DA. Alexander Creighton R. Concentric andEccentric Torque of the Hip Musculature in Individualswithand WithoutPatellofemoral Pain. J Athl Train. 2009; 44(1):7-13. [DOI:10.4085/1062-6050-44.1.7] [PMID] [PMCID]
22.Boling MC, Bolgla LA, Mattacola CG, Uhl TL, Hosey RG. Outcomes of a weight-bearing rehabilitation program for patients diagnosed with patellofemoral pain syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 2006; 87(11):1428-35. [DOI:10.1016/j.apmr.2006.07.264] [PMID]
23.Rostamizalani F, Rahnama N, Mahdavinejad R, Karimi M T, Falah A. [The effect of strengthing core stability and quadriceps muscle strengthening trainings on pain and function in patients with patellofemoral pain syndrome (Persian)]. Sci J Ilam Univ Med Sci. 2016; 25(5):79-90. [DOI:10.29252/sjimu.25.5.79]
24.Faul F, Erdfelder E, Lang A-G, Buchner A. G* Power 3: A flexible statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical sciences. Behav Res Methods. 2007; 39(2):175-91. [DOI:10.3758/BF03193146] [PMID]
25.Tyler TF, Nicholas SJ, Mullaney MJ, Mchugh MP. The role of hip muscle function in the treatment of patellofemoral pain syndrome. Am J Sports Med. 2006; 34(4):630-6. [DOI:10.1177/0363546505281808] [PMID]
26.Davis IS, Powers C. Patellofemoral pain syndrome: Proximal, distal, and local factors international research retreat, Baltimore, Maryland. J Orthop Sports Phys Ther. 2009; 40(3):A1-16. [DOI:10.2519/jospt.2010.0302] [PMID]
27.Piva SR, Fitzgerald GK, Wisniewski S, Delitto A. Predictors of pain and function outcome after rehabilitation in patients with patellofemoral pain syndrome. J Rehabil Med. 2009; 41(8):604-12. [DOI:10.2340/16501977-0372] [PMID]
28.Bennell K, Bartam S, Crossley K, Green S. Outcome measures in patellofemoral pain syndrome: Test retest reliability and inter-relationships. Phys Ther Sport. 2000; 1(2):32-41. [DOI:10.1054/ptsp.2000.0009]
29.Mohamadpour Sh, Rajabi R, Shirzad E. [Effect Six weeks of core stabilization training on trunk kinematics in female athletes with a handicap neuromuscular control of trunk (Persian)]. Stud Sports Med. 2013; 13:53-72. http://ensani.ir/file/download/article/20131103074930-9760-89
30.Colman AM. A dictionary of psychology. 3th ed. New York: Oxford University Press; 2009. https://books.google.com/books/about/A_Dictionary_of_Psychology.html?id=aPk_BAAAQBAJ
31.Naseri N, Fakhari Z, Senobari M, Sadria G. [The relationship between core stability and lower extremity function in female athletes (Persian)]. J Modern Rehabil. 2013; 6(2):42-9. https://www.magiran.com/paper/1063125
32.Anbarian M, Esmailie H, Hosseininejad A, Rabie M, Binabaji H. [Comparison of knee joint muscle’s activity in subjects with genu varum and the controls during walking and running (Persian)]. J Res Rehabil Sci. 2012; 8(2):298-300. https://www.magiran.com/paper/1003046
33.Halabchi F, Mazaheri R, Seifbarghi T. Patellofemoral pain syndrome and modifiable intrinsic risk factors how to assess and address? Asian J Sports Med. 2013; 4(2):85-100. [DOI:10.5812/asjsm.34488] [PMID] [PMCID]
34.Robinson RL, Nee RJ. Analysis of hip strength in females seeking physical therapy treatment for unilateral patellofemoral pain syndrome. J Orthop Sports Phys Ther. 2007; 37(5):232-8. [DOI:10.2519/jospt.2007.2439] [PMID]
35.Khayambashi K, Mohammadkhani Z, Ghaznavi K, Lyle MA, Powers CM. The effects of isolated hip abductor and external rotator muscle strengthening on pain, health status, and hip strength in females with patellofemoral pain a randomized controlled trial. J Orthopaed Sports Phys Therap. 2012; 42(1):22-9. [DOI:10.2519/jospt.2012.3704] [PMID]
36.Nourbakhsh ST, Bahramian F, Arazpour M, Abutorabi A, Mirzaee F, Zafarani Z, et al. Patellofemoral pain syndrome and its effect on thewalking of affected subjects: Update review. J Osteoporos Phys Act. 2018; 6(1):1000214. [DOI:10.4172/2329-9509.1000214]
37.Hall CM, Brody LT. Therapeutic exercise: Moving toward function. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilking; 2005. https://books.google.com/books/about/Therapeutic_Exercise.html?id=OQh7sXW0lLIC
38.Yalfani A, Raeisi Z. [Comparison of lower extremity muscles strength, Q angle, Knee varus and valgus in women with and without patellofemoral pain syndrome (Persian)]. Manag Sport Mov Sci. 2013; 2(4):127-37. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?id=286974
39.Mazloum V, Mahdavi Nezhad R. [Effects of Swedish massage techniques and therapeutic exercise on patellofemoral pain syndrome (Persian)]. J Res Rehabil Sci. 2013; 8(2):363-71. https://www.magiran.com/paper/1003045
40.Baluchi R, Giasi A, Naderi A. [A survey of selective movement therapy effectiveness on dynamic postural control of patients with patellofemoralpain syndrome (Persian)]. Sci J Ilam Uni Med Sci. 2011; 19(1):17-23. https://www.sid.ir/en/Journal/ViewPaper.aspx?ID=254166
41.Dolak KL, Silkman C, Mckeon JM, Hosey RG, Lattermann C, Uhl TL. Hip strengthening prior to functional exercises reduces pain sooner than quadriceps strengthening in females with patellofemoral pain syndrome: A Randomized Clinical Trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2011; 41(8):560-70. [DOI:10.2519/jospt.2011.3499] [PMID]
42.dos Anjos Rabelo ND, Costa LO, de Lima BM, Dos Reis AC, Bley AS, Fukuda TY, et al. Adding motor control training to muscle strengthening did not substantially improve the effects on clinical or kinematic outcomes in women with patellofemoral pain: A randomised controlled trial. Gait Posture. 2017; 58:280-6. [DOI:10.1016/j.gaitpost.2017.08.018] [PMID]
43.Peters J, Tyson NL. Proximal exercises are effective intreatingpatellofemoralpain syndrome: A systematic review. Int J Sports PhysTher. 2013; 8(5):689-700. [PMCID]