مقدمه

اختلال طیف اُتیسم یک اختلال عصب‌تحولی با علائم تعامل اجتماعی، ارتباطی و رفتارهای تکراری و کلیشه‌ای است که در حال حاضر نرخ شیوع آن در حدود 1 در هر 59 کودک گزارش شده است [4-1]. می‌توان نشانگان اختلال طیف اُتیسم را در دو طبقه عمده کمبودهای رفتاری (برای مثال کمبودهایی در مهارت‌های ارتباطی، اجتماعی و بازی) و رفتارهای اضافه (برای مثال پرخاشگری، خودجرحی و رفتارهای تکراری، رفتار خودتحریکی، قشقرق) تعریف کرد [5، 6]. رفتارهای اضافه رفتارهایی هستند که به طور تکرار‌شونده و با شدت زیاد در کودکان دارای اُتیسم رخ می‌دهند [6] که تأثیرات منفی فراوانی بر کودکان دارای اُتیسم می‌گذارند. از جمله تأثیرات منفی رفتارهای اضافه بر کودکان دارای اُتیسم می‌توان به تداخل این رفتارها با ورود کودک به فضای آموزشی [7]، تداخل با یادگیری مهارت‌های جدید و شرکت در فعالیت‌های روزانه [8، 9] و ممانعت از رشد سایر مهارت‌ها از جمله مهارت‌های اجتماعی و انطباقی اشاره کرد [10، 11]. علاوه بر تأثیر منفی‌ای که وجود این رفتارهای اضافه بر کودکان دارای اُتیسم دارد، این رفتارها تأثیرات منفی قابل‌توجهی بر والدین چون افزایش سطح استرس والدین [12]، کاهش حس خودکارآمدی آن‌ها [13]، سبک‌های منفی والدگری [14] و افزایش اختلالات درونی‌سازی چون اضطراب و افسردگی، بیماری جسمی و مشکلات خواب دارند [15، 16]. با توجه به تأثیرات منفی گسترده‌ای که رفتارهای اضافه بر کودک، والد و روند درمان دارند، مداخلات مستند برای کاهش این رفتارهای اضافه باید مورد توجه قرار گیرند. 

برخی درمان‌های دارویی و غیردارویی برای مدیریت این رفتارها به کار می‌روند [17، 18]. در بین این درمان‌ها، درمان‌های رفتاری مبتنی بر تحلیل رفتار کاربردی در خط اول درمان به منظور کاهش رفتارهای اضافه در کودکان دارای اُتیسم هستند [19]. این نوع درمان مقرون به صرفه و امن است [20]. اکثر این درمان‌های رفتاری برای کاهش رفتارهای اضافه در کودکان دارای اُتیسم به صورت فردی توسط درمانگر و در کلینیک‌های درمانی صورت می‌گیردو نتایج امیدوارکننده‌ای داشته است [21، 22]. والدین در روند درمان نقش مهمی دارند و کودک بیشتر زمان خود را با والدینش می‌گذراند و این زمان می‌تواند فرصت بسیار خوبی برای آموزش رفتار مناسب به کودکان و مدیریت رفتارهای اضافه در آن‌ها باشد [23]. با توجه به هزینه‌های درمانی بالا و چالش‌های والدین در برابر رفتارهای اضافه کودکان دارای اُتیسم، آموزش والدین می‌تواند در شرایط و محیط‌های مختلف صورت گرفته و درنتیجه احتمال تعمیم‌پذیری اثرات درمانی افزایش یابد [24]. آموزش مدیریت رفتاری والدمحور، والدین را برای پاسخ دادن قطعی به رفتار کودک آموزش می‌دهد و فعالیت‌هایی را برای به حداقل رساندن فرصت‌های بروز رفتار اضافه برنامه‌ریزی می‌کند. در این آموزش از انواع مداخلات چون مداخلات پیامد‌محور و مداخلات پیشایند‌محور استفاده می‌کنند [25، 26].

با توجه به هزینه‌های درمانی سنگین اختلال اُتیسم و عدم توجه به مؤلفه آموزش خانواده در درمان‌های جامع چون تحلیل رفتار کاربردی [27]، به نظر می‌رسد طراحی مداخلات رفتاری والدمحور بتواند هزینه‌های درمان اختلال اُتیسم را کاهش داده و درمان این اختلال از قالب مرکزمحور بودن به خانواده‌محور بودن تغییر کند. این امر در حالی است که در داخل کشور مطالعات خانواده‌محور کمی در این زمینه صورت گرفته است [28]. همچنین به نظر می‌رسد در مداخلات رفتاری والدمحور با افزایش دانش و مهارت والدین دارای کودکان با اختلال طیف اُتیسم، عملکرد والدین چون خود‌کارآمدی و سبک والدگری مثبت افزایش و مشکلات روان‌شناختی کاهش یافته و متعاقباً با درمان رفتار اضافه، کمبودهای رفتاری در کودکان دارای اُتیسم نیز بهبود یابد. پس این نوع درمان پیامدهای ثانویه مهمی نیز دربر دارد.

با اینکه مطالعات مختلفی اثربخشی مداخلات رفتاری والدمحور را بر کاهش رفتارهای اضافه کودکان دارای اُتیسم مورد بررسی قرار داده‌اند، انجام مطالعه مروری سیستماتیک با هدف بررسی نتایج اولیه (رفتارهای اضافه) و نتایج ثانویه (کمبودهای رفتاری کودکان و کارکردها و مسائل روان‌شناختی والدین) این نوع مداخلات روی گروه‌های سنی مختلف کودکان، شرح مؤلفه‌های مختلف درمانی، ابزارهای دارای اعتبار مناسب جهت سنجش رفتارهای اضافه و شیوه‌های آموزش مداخلات به والدین که در این مداخلات مورد بررسی قرار گرفته‌اند، ضروری به نظر می‌رسد. از سویی، بررسی مؤلفه‌های درمانی عمومی و اختصاصی در مداخلات رفتاری والدمحور و ارائه‌دهنده نکات مشترک و اثربخشی آن‌ها می‌تواند برای طراحی مداخلات رفتاری والدمحور در داخل کشور مؤثر باشد. با عنایت به اینکه امروزه توجه پژوهشی برای کاهش رفتارهای اضافه در کودکان دارای اُتیسم، به مداخلات والدمحور معطوف شده، هدف این مطالعه بررسی پژوهش‌های انجام‌شده از جوانب گوناگون در خصوص اثربخشی، کارایی این روش‌های درمانی و استخراج مؤلفه‌های مشترک عمومی و اختصاصی درمانی مؤثر جهت فراهم کردن چارچوبی برای تهیه مداخلات رفتاری والدمحور در داخل کشور است.

مواد و روش‌ها

برای پرداختن به هدف این پژوهش از روش مرور نظام‌مند استفاده شد تا یافته‌های پژوهش‌های مختلف یکپارچه ارائه شوند. مطالعه مرور نظام‌مند حاضر در سال 1397 و بر اساس دستورالعمل مطالعات مروری نظام‌مند پریزما انجام شد. این مطالعه نظام‌مند شامل کلیه مقالات پژوهشی منتشرشده در مجلات معتبر در خصوص تأثیر مداخلات رفتاری والدمحور بر رفتارهای اضافه در اختلال طیف اُتیسم به زبان فارسی و انگلیسی از سال 2000 تا دسامبر 2017 بود. 

در مرحله نخست، برای به دست آوردن مطالعات خارجی مرتبط با موضوع، با استفاده از کلیدواژه‌های “Autistic disorder”, “Autism spectrum disorder”, “Pervasive devel‌opmental disorder”, “Asperger Syndrome”, “Stereotyped Behavior”, “Motor stereotypies”,“Repetitive behavior” OR “Repetitive use of object”, “Repetitive speech”, “tantrum”, “aggression”, “self-injury”, “challenging behavior”, “disruptive behavior”, “Excessive behavior”, “behavioral problem”, “Treatment”, “Intervention” “Therapy”, “Parent training”, “Parent-mediated”, “Parent”, “Caregiver-mediated”, “Family mediated” " با دستور ترکیبی "and" در شش پایگاه اطلاعاتی انگلیسی پابمد، مدلاین، اسپیرینگر، ساینس دایرکت، Online Library و PsycINFOT جست‌و‌جو شدند. جست‌وجو در مقالات داخلی نیز با استفاده از کلید واژه‌های «اختلال اُتیسم»، «اختلال طیف اُتیسم»، «اُتیسم»، «اختلالات نافذ رشد»، «سندرم آسپرگر»، «رفتار کلیشه‌ای»، «حرکت تکراری»، «رفتار تکراری»، «دستکاری تکراری اشیا»، «گفتار تکراری»، «قشقرق»، «پرخاشگری»، «خود‌جرحی»، «رفتار چالشی»، «رفتار چالش‌برانگیز»، «رفتار اضافه»، «مشکل رفتاری»، «درمان»، «مداخله»، «آموزش والدین»، «والدمحور» و «خانواده‌محور» در پایگاه‌های فارسی چون مرکز اطلاعات علمی دانشگاهی (SID) و بانک اطلاعات نشریات کشور (magiran.ir) در بازه‌ زمانی 1385 تا 1397 صورت گرفت. در این مرحله 3557 مقاله به دست آمد. مطالعات تکراری حذف و درمجموع 2705 مقاله بازیابی شدند که همه از پایگاه‌های خارجی بوده و از پایگاه‌های فارسی هیچ مقاله‌ای به دست نیامد. در مرحله دوم، با توجه به عنوان و چکیده مطالعات، موارد غیرمرتبط با موضوع مطالعه حذف شدند و 84 مقاله باقی ماند. در ادامه با توجه به معیارهای ورود و خروج، چکیده و کیفیت روش‌شناسی مقالات (بر اساس تعریف دقیق گروه‌های هدف، نوع مطالعه، روش نمونه‌گیری، روش انتصاب به گروه‌های آزمایش و کنترل، حجم نمونه، روایی و پایایی ابزار جمع‌آوری اطلاعات) نیز توسط پژوهشگران بررسی شدند و درنهایت نُه مقاله بر اساس ملاک‌های ورود برای ارزیابی نهایی انتخاب شدند. مراحل انتخاب مقالات بر اساس فلوچارت پریزما در تصویر شماره 1 دیده می‌شود.


 

ملاک‌های ورود به پژوهش شامل این موارد بودند: موضوع مقاله درباره مداخلات رفتاری والدمحور در رفتار اضافه کودکان دارای اُتیسم باشد، مطالعه اصیل پژوهشی و روش آن تجربی یا نیمه‌تجربی باشد، گروه نمونه شامل کودکان دارای اُتیسم بر اساس ملاک‌های تشخیصی راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی باشد، از مقیاس‌های دارای اعتبار و پایایی برای سنجش رفتارهای اضافه و متغیرهای ثانویه استفاده شده باشد، در مطالعه اطلاعات جمعیت‌شناختی، روش‌شناختی، طرح پژوهش و اطلاعات نوع مداخله به طور کامل گزارش شده باشد، متن کامل مقاله در دسترس باشد و مقاله به زبان فارسی یا انگلیسی باشد. ملاک‌های خروج از پژوهش نیز عبارت بودند از: وجود ابهام و ضعف در روش‌شناسی پژوهش و وجود بیماری همبود با اختلال طیف اُتیسم در گروه نمونه. 

استخراج داده‌ها: اطلاعات نُه مقاله نهایی در قالب موضوعاتی چون ویژگی‌های نمونه مطالعه (اطلاعاتی چون کشور مبدأ مطالعه، اندازه نمونه و متغیرهای جمعیت‌شناختی)، محل درمان و ارزیابی، روش جمع‌آوری اطلاعات و داده‌ها، فرایند، محتوا، ساختار مداخلات، وفاداری به درمان و طرح مطالعات، پیگیری و تعمیم‌دهی، اعتبار بوم‌شناختی و قطعیت شواهد بررسی و خلاصه‌بندی شدند. اهداف درمانی در مطالعات نیز با توجه به متغیرهای اصلی و فرعی که در پژوهش مورد بررسی قرار گرفته بودند، به دو گروه اهداف اولیه و ثانویه طبقه‌بندی شدند. همچنین نتایج درمان برای شرکت‌کنندگان با توجه به یافته‌های گزارش‌شده توسط نویسندگان مقالات، معناداری آماری، تغییرات پیش و پس‌آزمون خلاصه شدند و این نتایج در دو طبقه نتایج مثبت و منفی جای گرفتند.

پایایی در فرایند جست‌و‌جو و استخراج داده‌ها: برای افزایش پایایی هریک از فرایندها، مانند جست‌و‌جو در پایگاه‌های مختلف، بررسی اولیه اسناد یافت‌شده، تطبیق با معیارهای ورود و خروج یافته‌ها و بررسی کیفیت، مطالعات توسط دو پژوهشگر به صورت مستقل انجام شد و در مواردی که اختلاف وجود داشت با بحث و تبادل نظر بین دو پژوهشگر اختلاف حل و فصل شد. درصد موافقت بین دو پژوهشگر 92 درصد بود. 

یافته‌ها

یافته‌های استخراج‌شده در موضوعات ویژگی‌های نمونه مطالعه، محل درمان و ارزیابی، اهداف اولیه و ثانویه مطالعات، جمع‌آوری اطلاعات و داده‌ها، فرایند، محتوا، ساختار مداخلات، وفاداری به درمان و طرح مطالعات، نتایج اولیه و ثانویه مطالعات، پیگیری و تعمیم‌دهی، اعتبار بوم‌شناختی، قطعیت شواهد و خطر سوءگیری در ادامه به تفضیل شرح داده شده‌اند. 

ویژگی‌های نمونه مطالعات: در مورد تشخیص شرکت‌کنندگان در مطالعات، در مطالعه سوفرونوف و همکاران [29] همه شرکت‌کنندگان دارای تشخیص سندرم آسپرگر و در مطالعات ویتنیگهام و همکاران [30]، بیارس و همکاران [31]، گراهام و همکاران [32] و ریتزل و همکاران [33] تمامی شرکت‌کنندگان دارای تشخیص اختلال طیف اُتیسم بوده‌اند. تعداد شرکت‌کنندگان در تمامی پژوهش‌های تحلیل‌شده در این پژوهش در گروه آزمایش 321 و در گروه کنترل 246 بوده است. همچنین میانگین سن گروه آزمایش و کنترل بین 4 تا 7 سال بود. 

درمجموع 567 کودک در این مطالعات شرکت داشته‌اند. اندازه نمونه در مطالعات بین 14 تا 89 کودک برای گروه آزمایش و 12 تا 91 کودک برای گروه کنترل بوده است که در این میان کمترین تعداد شرکت‌کننده با 16 کودک در مطالعه بیارس و همکاران [31] و بیشترین تعداد با 180 کودک در مطالعه بیارس [34] بوده است. در مورد جنسیت شرکت‌کنندگان در تمامی مطالعات تعداد شرکت‌کنندگان پسر بیش از دختران بود.

اهداف اولیه و ثانویه مطالعات: اهداف اولیه مطالعات، بررسی رفتارهای اضافه بود که می‌توان آن‌ها را در این طبقات جای داد: رفتارهای کلیشه‌ای [32]، رفتار ناهنجار، بی‌‌قراری (چرخش خلقی، پرخاشگری، خود‌جرحی)، رفتار تکراری، کناره‌گیری اجتماعی، رفتارهای مخرب [29، 30، 33، 35] و بیش‌فعالی و گفتار نامناسب (پژواک‌گویی) [22، 31، 33، 34، 36]. اهداف ثانویه نیز شامل مهارت‌های انطباقی کودکان [33، 34] و ویژگی‌های روان‌شناختی والدین چون خودکار آمدی [32]، سبک والدگری [30، 35] و مشکلات روان‌شناختی چون اضطراب و افسردگی [35] بود. اهداف و ویژگی‌های روش‌شناسی مطالعات در جدول شماره 1 آمده است. 


 

ابزارهای گردآوری داده‌ها: در مطالعات گراهام و همکاران [32]، ریتزل و همکاران [33]، بیارس و همکاران [34]، جهت غربالگری اولیه در مورد اختلال طیف اُتیسم از برنامه مشاهده تشخیصی اُتیسم (ADOS) استفاده شده است. جهت سنجش رفتار انطباقی از پرسش‌نامه وایلند [31-34، 36]، برای سنجش وضعیت شناختی کودکان از آزمون شناختی ملون [31، 33] و جهت سنجش هوش‌بهر از آزمون هوش استنفورد بینه [31، 35] استفاده شده است. برای سنجش رفتارهای اضافه از پرسش‌نامه‌های رفتار کلیشه‌ای بودفیش [32]، پرسش‌نامه خود‌جرحی و پرخاشگری [22]، پرسش‌نامه رفتار کودک آیبرگ (مقیاس شدت و فراوانی) [29، 33، 35] و چک‌لیست رفتار نابهنجار [31، 33، 34، 36] استفاده شده است (جدول شماره 1).

طرح مطالعات: هفت مطالعه در طبقه آزمایشی با طرح پیش و پس‌آزمون با گروه کنترل با روش انتصاب تصادفی انجام شده‌اند [22، 29-32، 35، 36]. دو مطالعه به صورت طرح نیمه‌آزمایشی با طرح پیش و پس‌آزمون بدون گروه کنترل انجام گرفته‌اند [31، 34] (جدول شماره 1).

مشخصات اجرای درمان و جمع‌آوری اطلاعات (محل درمان و ارزیابی): در تمامی این مطالعات جهت آموزش والدین از روش‌هایی چون تمرین با کودک در جلسه درمانی [33]، ایفای نقش والدین در جلسه درمانی [29-31، 33، 34، 36] و تمرین در منزل [30، 31، 33-36] استفاده کرده‌اند. 

محل انجام مداخله‌ها در اکثر مطالعات کلینیک‌های دانشگاه [22، 29-31، 34، 36] بوده است. دو مطالعه در مراکز خصوصی رفتاردرمانی [33، 32] انجام شدند و در یک مطالعه [35] محل انجام مداخله مشخص نشده است. همچنین در مطالعات ویتنیگهام و همکاران [30]، سوفرونف و همکاران [29]، ریتزل و همکاران [33]، بلو مجد و همکاران [22]، تلگان و ساندرز [35]، ارزیابی رفتارهای اضافه در یک مکان و در مطالعات گراهام و همکاران [32]، بیارس و همکاران [34]، بیارس و همکاران [31] و امان و همکاران [36] در چند مکان صورت گرفته است. در مورد مدت‌زمان و ساعت آموزش در مطالعات به ترتیب جلسات به صورتن شش جلسه هفتگیِ یک‌ساعته [29]، نه جلسه هفتگی [30]، یازده جلسه هفتگی اصلی با دو ویزیت در منزل و سه جلسه پیگیری [31، 34]، هشت جلسه به صورت هفتگی و 2‌ساعته [32]، پنج جلسه به صورت هفتگی [22]، چهار جلسه به صورت هفتگیِ و با زمان 105 دقیقه و 11 جلسه به صورت 60 تا 90‌دقیقه‌ای [36] بودند. 

در مورد فردی یا گروهی بودن جلسات مداخله نیز در برخی مطالعات [29، 31، 34-36] جلسات به صورت فردی و در برخی مطالعات [33 32،  ،22] به صورت گروهی و در یک مطالعه [30] به صورت هم فردی و هم ‌گروهی برگزار شده است. همچنین در چهار مطالعه [31، 34-36] میزان وفاداری به درمان گزارش شده است. به علاوه، برای گروه کنترل نیز در مطالعات از روش لیست انتظار [22، 30، 32، 33]، درمان معمول [29، 31، 34 ، 35] و دریافت دارو [36] استفاده شده است. 

فرایند، محتوا و ساختار درمان: تمامی برنامه‌های درمانی مبتنی بر رویکرد رفتاری بودند. سه مطالعه برای آموزش از ساختار جلسات گروهی [22، 32، 33]، پنج مطالعه از ساختار جلسات انفرادی [29، 31، 34-36] و یک مطالعه [30] به صورت ترکیبی از جلسات گروهی و انفرادی استفاده کردند. مؤلفه‌های مورد استفاده در برنامه‌های والدمحور در جدول‌های شماره 2 و 3 نشان داده شده است.



پایه مفهومی و عملی تمامی برنامه‌های آموزش والدین، آموزش مدیریت رفتاری است. مؤلفه‌های انواع مداخلات درمانی مورد استفاده در این برنامه‌ها بر اساس تقسیم‌بندی بوید و همکاران [26] در مورد انواع مداخلات پیشایند‌محور و پیامدمحور مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. در مداخلات پیشایند‌محور به طور کلی محیط قبل از وقوع رفتار اضافه تغییر می‌یابد تا فرد به جای رفتار اضافه، درگیر یک رفتار مناسب‌تر شود. با توجه به این تعریف مداخلات پیشایند‌محور به دو نوع مداخلات پیشایند‌محور الف (با هدف اصلاح محیط یا جلوگیری از برنامه‌های تکراری یا کاهش احتمال درگیری در رفتار اضافه صورت می‌گیرد؛ برای مثال راهنمای بینایی و طراحی برنامه روزانه) و مداخلات پیشایند‌محور ب (که به طور مستقیم غنی‌سازی محیط کودک یا غنی‌سازی مهارت‌ها را با آموزش مهارت‌های سازشی به کودک هدف قرار می‌دهند تا هرگونه اثرات جانبی را بر کاهش رفتار اضافه بررسی کنند؛ برای مثال روش‌های غنی‌سازی محیط، شکل‌دهی رفتار) تقسیم می‌شود. مداخلات پیامد‌محور عبارت است از به حداقل رساندن تقویت رفتارهای اضافه و افزایش تقویت رفتارهای جایگزین مطلوب. هدف این نوع مداخله قطع ارتباط رفتارهای اضافه تقویت است تا فرد با انجام رفتار اضافه مورد تقویت قرار نگیرد و بدین‌نحو احتمال وقوع رفتار اضافه در آینده کاهش یابد (برای مثال توقف پاسخ و بازراهنمایی) [26]. 


 

در مطالعات در مورد استفاده از مؤلفه‌های مختلف تفاوت وجود دارد، اما هدف اساسی تمامی این برنامه‌ها آموزش چگونگی پیشگیری بر اساس پیشایندها، ساختارمند کردن محیط، چگونگی مدیریت و استفاده از تکنیک‌های رفتاری با هدف کاهش و درمان رفتارهای اضافه است. مؤلفه‌های اساسی برنامه‌ها شامل برنامه‌های پیشگیری (استفاده از راهنمای بینایی، آشنایی والدین با عوامل تحریکی رفتارهای اضافه) و تکنیک‌های قطع رابطه رفتار پیامد چون توقف پاسخ و بازراهنمایی، غنی‌سازی محیط یا آموزش مهارت‌های انطباقی بودند. همچنین بعضی از مطالعات در کنار برنامه‌های رفتاری از برنامه‌های دیگر نیز استفاده کرده‌اند. برای مثال سورونوف و همکاران [29] از برنامه آموزش برای مدیریت اضطراب کودکان استفاده کردند (جدول‌‌های شماره 2 و 3).

نتایج اولیه: پنج مطالعه کاهش در فراوانی و شدت رفتارهای بی‌قراری، کناره‌گیری اجتماعی، رفتار تکراری، بیش‌فعالی، گفتار نامناسب (پژواک‌گویی) و انعطاف‌ناپذیری اجتماعی [22، 30، 31، 33، 34، 36] و سه مطالعه کاهش در فراوانی و شدت رفتارهای چالش‌برانگیز (مشکلات ایذایی) را گزارش کردند [29، 30، 35]. در مطالعه گراهام و همکاران [32] نیز در مورد رفتارهای تکراری تغییری مشاهده نشد (جدول شماره 4). 


 

نتایج ثانویه: در مورد کارکردهای روان‌شناختی والدین این مداخلات سبب افزایش خودکارآمدی والدین [32]، افزایش سبک والدگری مثبت [30، 35]، افزایش دانش والدین در مورد مدیریت رفتارهای پرخاشگرایانه [22] و کاهش مشکلات روان‌شناختی (اضطراب و افسردگی) والدین [35] شده است. همچنین متعاقباً کاهش رفتارهای اضافه سبب افزایش رفتارهای انطباقی [33، 34] و مهارت‌های اجتماعی [29] در کودکان دارای اُتیسم شده است (جدول شماره 4).

پیگیری و تعمیم‌دهی: شش مطالعه دارای اطلاعات پیگیری بودند. مطالعات پیگیری، دوماهه [22]، شش‌ماهه [30-32، 35]، سه‌ماهه [29] و در مطالعه بیارس و همکاران [34] دوازده ماه بودند. تمامی مطالعات پایداری در کاهش رفتارهای اضافه را در مطالعات خود گزارش داده‌اند. مسئله تعمیم‌دهی کاهش رفتارهای اضافه بیشتر در قالب کاهش رفتارهای اضافه در محیط خانه با تکمیل پرسش‌نامه توسط والدین مورد بررسی قرار گرفته است و نتایج حاکی از کاهش رفتار اضافه در محیط خانه و محیط مدرسه است [29-36] (جدول شماره 4).

اعتبار بوم‌شناختی و قطعیت شواهد: اعتبار بوم‌شناختی در مطالعات به صورت تکمیل پرسش‌نامه یا چک‌لیست توسط والدین در مورد کاهش رفتارهای اضافه کودکان در محیط خانه مورد بررسی قرار گرفته است [29-32، 34-36]. مطالعات گراهام و همکاران [32]، بلو مجد و همکاران [22] و بیارس و همکاران [31]، دارای قطعیت شواهد متوسط و مطالعات ویتینگهام و همکاران [30]، سوفرونوف و همکاران [29]، ریتزل و همکاران [33]، بیارس و همکاران [34]، تلگان و ساندرز [35] و امان و همکاران [36] دارای قطعیت شواهد بالا بوده‌اند.

خطر سوءگیری: در این مطالعه تلاش شد تا خطر سوءگیری از طریق استفاده از دستورالعمل مطالعات مروری نظام‌مند پریزما و استفاده از چندین پایگاه اطلاعاتی برای جست‌وجو و کنترل کردن تضاد علایق پژوهشی بین پژوهشگران کنترل شود. همچنین در قسمت آخر، از جدول ارزیابی کوکران نیز جهت خطر سوءگیری ارزیابی در مطالعات استفاده شده است (جدول شماره 5). 



جدول شماره 5 بیانگر جزئیات مناسب در مورد سنجش فرایند تصادفی‌سازی در مطالعات است. امان و همکاران [36] و سوفرونوف و همکاران [29] فرایندهای تصادفی‌سازی را توضیح نداده‌اند و مطالعات بیارس و همکاران [31] و بلو مجد و همکاران [22] با نمونه‌گیری دردسترس صورت گرفته است. مظالعه ویتینگهام و همکاران [30] به علت نحوه تصادفی‌سازی دارای خطر بالا برای سوءگیری است. مطالعات امان و همکاران [36] و سوفرونوف و همکاران [29] موضوع پنهان‌سازی تخصیص تصادفی را بیان نکرده‌اند. همچنین ناآگاه بودن یکی از چالش‌های اصلی مداخلات روان‌شناختی است. مطالعات امان و همکاران [36]، بیارس و همکاران [34]، ریتزل و همکاران [33] و گراهام و همکاران [32] شامل یک ارزیابی ثانویه است که توسط ارزیاب مستقل صورت گرفته است. بقیه اطلاعات در مورد خطر سوءگیری ارزیابی در جدول شماره 5 قابل مشاهده است. 

بحث

در این مطالعه نُه مطالعه تصادفی تجربی و نیمه‌تجربی در مورد مداخله رفتاری والدمحور در رفتارهای اضافه در اختلال اُتیسم مورد بررسی قرار گرفتند. یافته‌ها نشان داد در مطالعات انجام‌شده روی کودکان دارای اُتیسم، مداخله رفتاری والدمحور سبب کاهش رفتارهای کلیشه‌ای [32] بی‌‌قراری (چرخش خلقی، پرخاشگری، خودجرحی)، رفتار تکراری، کناره‌گیری اجتماعی، بیش‌فعالی و گفتار نامناسب (پژواک‌گویی) [22، 31، 33، 34، 36] و رفتارهای مخرب [29، 30، 33، 35] شده است. این یافته‌ها در کشورهای آمریکا، انگلیس، کانادا، استرالیا و نیجریه مورد تأیید بوده است. همچنین نتایج پیگیری سه‌ماهه [32] و شش‌ماهه [22، 30] و دوازده‌ماهه [34] حاکی از ثبات در کاهش رفتارهای اضافه و ماندگاری اثرات درمان است.

تحقیقات بسیاری نشان داده‌اند که رویکرد رفتاری‌گرا در مدیریت رفتارهای اضافه بسیار کارآمد است [37-39]. بر اساس این رویکرد، رفتارهای اضافه در اختلال طیف اُتیسم توسط تقویت خودکار [40]، تقویت منفی یا اجتناب از خواسته‌ها [41]، تقویت مثبت برای توجه اجتماعی [42] و تقویت مثبت عینی [43] و اهداف غیراجتماعی (برای مثال به دست آوردن یا اجتناب از پیامد حسی درونی) [44] راه‌اندازی می‌شوند. همچنین حوزه رفتاری و روان‌شناسی رشد،‌ بر نقش محرومیت از تحریک محیطی مناسب در انسان [45] و حیوان [46] در وقوع رفتارهای اضافی تأکید دارند. با جمع‌بندی دلایل رفتارهای اضافه، مداخلات درمانی در مورد این رفتارها در قالب سه نوع مداخلات پیامد‌محور، مداخلات پیشایند‌محور (الف) و (ب) صورت می‌گیرند [22]. بنابراین می‌توان بیان کرد که برنامه‌های رفتاری والدمحور با استفاده از مداخلات پیامد‌محور و پیشایند‌محور در پی قطع ارتباط بین رفتار و تقویت عمل می‌کنند تا سبب خاموشی رفتارهای اضافه در این کودکان شوند. در این مطالعات تمرکز عمده بر آموزش مدیریت رفتاری بوده است، به صورتی که در برخی از مطالعات، تحلیل کاربردی رفتار (پیشایند، رفتار و پیامد) با هدف توانایی تحلیل، شناسایی علل و سپس استفاده از راهبردهای رفتاری به والدین آموزش داده شده است [47] یا برخی از مطالعات فقط تکنیک‌های رفتاری را آموزش داده‌اند. به نظر می‌رسد استفاده از تمامی انواع مداخلات رفتاری پیامد‌محور و پیشایند‌محور سبب می‌شود تا والدین توانایی بیشتری در مدیریت رفتارهای اضافه داشته باشند [48]؛ چراکه با داشتن برنامه درمانی جامع، والدین، هم برای جلوگیری از رفتارهای اضافه، هم به هنگام وقوع رفتار اضافه و هم جهت آموزش مهارت جایگزین رفتار اضافه، مهارت لازم را کسب می‌کنند. 

در مطالعات مورد بررسی، با توجه به تقسیم‌بندی بوید و همکاران [26]، برخی از مطالعات از انواع مداخلات پیامد‌محور [36]، برخی از ترکیب مداخلات پیامد‌محور و پیشایند‌محور (ب) [29-32]، برخی از مداخلات پیشایند‌محور (ب) [33] و برخی از تمامی انواع مداخلات استفاده کرده‌اند [22، 34، 35]. با توجه به مروری و سیستماتیک بودن این مطالعه و تأثیر بسیاری از متغیرهای میانجی، امکان مقایسه مطالعات به لحاظ استفاده از انواع مداخلات رفتاری پیامد‌محور و پیشایند‌محور (الف) و (ب) وجود ندارد. 

از سوی دیگر درمان رفتاری والدمحور علاوه بر کاهش رفتارهای اضافه، اثرات ثانویه‌ای هم بر والدین و هم بر کودکان به دنبال داشته است. نتایج این مطالعه مروری نشان داد که این مداخلات باعث افزایش خودکارآمدی والدین [32]، افزایش سبک والدگری مثبت [30، 35]، افزایش دانش والدین در مورد مدیریت رفتارهای پرخاشگرایانه [22] و کاهش مشکلات روان‌شناختی (اضطراب و افسردگی) والدین [36] شده است. در مورد تبیین این نتایج می‌توان گفت مداخلات رفتاری سبب افزایش دانش و مهارت‌های والدین در مورد مدیریت رفتارهای اضافه کودکان می‌شود و آن‌ها متعاقباً می‌توانند این رفتارها را مدیریت کرده و دچار حس استیصال نشوند و همین امر سبب افزایش خودکارآمدی و بهبود سبک‌های مثبت والدگری می‌شود. با افزایش توانایی والدین در مورد مدیریت رفتار اضافه و کاهش شدت رفتارهای اضافه در کودکان، مشکلات روان‌شناختی والدین چون افسردگی و اضطراب نیز کاهش خواهد یافت. 

همچنین متعاقباً کاهش رفتارهای اضافه سبب افزایش رفتارهای انطباقی [33، 34] و مهارت‌های اجتماعی [29] در کودکان دارای اُتیسم شده است. در مورد تبیین این نتیجه می‌توان گفت حضور رفتارهای اضافه توجه کودک را از محیط، تغییر داده و دور می‌کند و سبب می‌شود کودک ورودی‌های بامعنایی از محیط دریافت نکند؛ درنتیجه، درگیری بیش از حد با رفتارهای اضافه ممکن است مانع فعالیت‌هایی شود که سبب رشد شناختی، اجتماعی و ارتباطی شده و باعث شود تا کودک در این مهارت‌ها دچار تأخیر شود [49]. همچنین کاهش رفتارهای اضافه و آماده شدن کودک برای دریافت آموزش‌های والدین را می‌توان یکی از دلایل رشد رفتارهای سازگارانه دانست. 

به طور کلی، با توجه به نتایج این مطالعه به نظر می‌رسد در بسیاری از کشورها درمان‌های والدمحور به‌ویژه با تمرکز بر رفتارهای اضافه، روز‌به‌روز بیشتر مورد توجه قرار می‌گیرند و تلاش برای انطباق درمان‌ اختلال اُتیسم با سیستم خانواده در بسیاری از کشور‌ها شروع شده است [50، 51]. اهمیت این تغییر را می‌توان در هزینه‌های بالای درمان [52] و اهمیت والدین در یادگیری کودکان دارای اُتیسم و تعمیم اثرات بهتر درمان دانست [53]؛ زیرا والدین همراه همیشگی کودکان هستند و می‌تواند با تغییر اساسی در سبک زندگی کودک سبب تغییرات اساسی در نشانگان اُتیسم شوند؛ بنابراین به نظر می‌رسد در داخل کشورهای مختلف به‌ویژه در ایران نیز باید چنین حرکتی (تغییر بافت درمانی از کلینیک به خانه) صورت گیرد. البته نکته مهم هنگام طراحی برنامه‌های مبتنی بر شواهد تجربی، توجه به فرهنگ است و باید این برنامه‌ها با فرهنگ خانواده‌های هر کشوری هماهنگ بوده و ارزش‌ها و باورهای خانواده در برنامه درمانی مورد توجه قرار گیرند. همچنین نکته‌ای که در نتایج این مطالعات باید بدان توجه داشت ناهماهنگی در بین تمامی مطالعات در باب اثربخشی است. دلیل این تفاوت را می‌توان در سنین آزمودنی‌ها، اندازه نمونه، دوره درمان، تعداد جلسات و مؤلفه‌های استفاده‌شده در درمان بیان کرد که این امر لزوم انجام یک مطالعه فراتحلیل با هدف بررسی متغیرهای میانجی در مداخلات رفتاری والدمحور در رفتارهای اضافی را مشخص می‌کند؛ هرچند به نظر می‌رسد در این زمینه، متغیرهایی چون تعهد به شرکت در مداخله، کیفیت و میزان تعهد والدین به اجرای این مداخلات در تمامی ساعات روز (جامعیت درمان) را می‌توان از متغیرهای پنهان در تعیین اثربخشی مداخلات دانست.

نتیجه‌گیری

نتایج این مطالعه نشان داد که مداخله رفتاری والدمحور در رفتارهای اضافه مؤثر است. به نظر می‌رسد جهت افزایش اثربخشی مداخلات رفتاری والدمحور استفاده از انواع مداخلات پیامد‌محور و پیشایند‌محور ضروری است تا با درمانی یکپارچه، این مداخلات بتوانند اثربخشی بیشتری بر کاهش رفتارهای اضافه کودکان دارای اُتیسم داشته باشند. از آنجایی که کودکان دارای اُتیسم شدت علائم متفاوتی دارند و همچنین با توجه به کم بودن درمانگران و مراکز تخصصی اُتیسم و افزایش شیوع این اختلال، تغییر درمان اختلال طیف اُتیسم از مرکز‌محور بودن به خانواده‌محور بودن ضروری است که این امر اهمیت تدوین برنامه‌های درمانی خانواده‌محور در داخل کشور را بیش از بیش نمایان می‌‌کند. این مطالعه فراهم‌کننده مؤلفه‌های مهم از دیدگاه مرور پیشینه پژوهشی در تدوین برنامه خانواده‌محور مدیریت رفتارهای اضافه اختلال اُتیسم است [54].

از جمله نقاط قوت این مطالعه می‌توان به فراهم آوردن اطلاعاتی راجع به مطالعات در کشورهای مختلف در مورد برنامه‌های درمانی برای رفتارهای اضافه چون عناصر مشترک درمان، مؤلفه‌های اختصاصی درمان، ابزارهای دارای اعتبار سنجش رفتارهای اضافه و به نوعی فراهم‌کننده راهنمای طراحی درمانی بر اساس مرور پیشینه اشاره کرد. همچنین از جمله نقاط قوت این مطالعه می‌توان به تمرکز این مطالعه بر مطالعات دارای کارآزمایی بالینی تصادفی و استفاده از چندین پایگاه جهت جست‌وجوی مقالات اشاره کرد. از جمله محدودیت‌های این مطالعه می‌توان به متغیر بودن قوت روش‌شناسی مطالعات مورد استفاده اشاره کرد. علی‌رغم تلاش توسط مؤلفان مقاله در مورد کنترل سوءگیری انتشار در این مطالعه، با توجه به عدم امکان کنترل کامل سوءگیری‌های انتشار، نتیجه‌گیری در مرورهای سیستماتیک از قطعیت کمتری نسبت به سایر انواع روش‌شناسی برخوردار است. همچنین این پژوهش از این نظر که ممکن است برخی از پژوهش‌هایی که هنوز در پایگاه‌های علمی منتشر نشده‌اند یا مطالعاتی که به زبان‌های دیگر غیر از فارسی و انگلیسی منتشر شده‌اند، از دید پژوهشگران پنهان مانده باشند دارای محدودیت است. 

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش

این مطالعه با نظارت کمیته اخلاق در پژوهش‌های زیستی دانشگاه شهید بهشتی و با کد اخلاقIR.SBU.ICBS.97/1013انجام شد.

حامی مالی

این مقاله برگرفته از رساله دکتری نویسنده اول در رشته روان‌شناسی بالینی، دانشکده روان‌شناسی و علوم تربیتی دانشگاه شهید بهشتی است. 

مشارکت نویسندگان

تمامی نویسندگان معیارهای استاندارد نویسندگی بر اساس پیشنهادات کمیته بین‌المللی ناشران مجلات پزشکی International Committee of Medical Journal Editors را دارا بودند و همگی به یک اندازه در نگارش اثر مشارکت داشتند.

تعارض منافع

بدین‌وسیله نویسندگان تصریح می‌کنند که هیچ‌گونه تضاد منافعی در خصوص پژوهش حاضر وجود ندارد.

 

References

1.Baio J, Wiggins L, Christensen DL, Maenner MJ, Daniels J, Warren Z, et al. Prevalence of Autism Spectrum Disorder among children aged 8 years - autism and developmental disabilities monitoring network, 11 sites, United States, 2014. MMWR Surveill Summ. 2018; 67(6):1-23. [DOI:10.15585/mmwr.ss6706a1] [PMID] [PMCID]

2.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. American Psychiatric Publishing; 2013. [DOI:10.1176/appi.books.9780890425596]

3.Lancaster BM. Assessment and treatment of autism. Indian J Pediatr. 2005; 72(1):45-52. [DOI:10.1007/BF02760580] [PMID]

4.Baird G, Simonoff E, Pickles A, Chandler S, Loucas T, Meldrum D, et al. Prevalence of disorders of the autism spectrum in a population cohort of children in South Thames: The Special Needs and Autism Project (SNAP). Lancet. 2006; 368(9531):210-5. [DOI:10.1016/S0140-6736(06)69041-7]

5.Leekam SR, Prior MR, Uljarevic M. Restricted and repetitive behaviors in autism spectrum disorders: A review of research in the last decade. Psychol Bull. 2011; 137(4):562-93. [DOI:10.1037/a0023341] [PMID]

6.Rhode G, Jenson WR, Reavis HK. The tough kid book: Practical classroom management strategies. Sopris West; 1992. https://books.google.com/books?id

7.Sigafoos J, Arthur-Kelly M, O’Reilly MF. Challenging behavior and developmental disability. New Jersey: Wiley; 2003. https://www.amazon.com/Challenging-Behaviour-Developmental-Disability-Sigafoos/dp/1861563787

8.Loftin RL, Odom SL, Lantz JF. Social Interaction and Repetitive Motor Behaviors. J Autism Dev Disord. 2008; 38(6):1124-35. [DOI:10.1007/s10803-007-0499-5] [PMID]

9.Dunst CJ, Trivette CM, Masiello T. Exploratory investigation of the effects of interest-based learning on the development of young children with autism. Autism. 2011; 15(3):295-305. [DOI:10.1177/1362361310370971] [PMID]

10.Matson JL, Mahan S, LoVullo SV. Parent training: A review of methods for children with developmental disabilities. Res Dev Disabil. 2009; 30(5):961-8. [DOI:10.1016/j.ridd.2009.01.009] [PMID]

11.Matson JL, Smiroldo BB, Bamburg JW. The relationship of social skills to psychopathology for individuals with severe or profound mental retardation. J Intellect Dev Disabil. 1998; 23(2):137-45. [DOI:10.1080/13668259800033641]

12.Shiri E, Pouretemad, H, Fathabadi J, Narimani M. [Impacts of autistic behavioral excesses on child, parent, and their interaction: A qualitative study (Persian)]. Journal of Family Research. 2019; 15(2):267-82.

13.Giallo R, Wood CE, Jellett R, Porter R. Fatigue, wellbeing and parental self-efficacy in mothers of children with an Autism Spectrum Disorder. Autism. 2013; 17(4):465-80. [DOI:10.1177/1362361311416830] [PMID]

14.Greenberg JS, Seltzer MM, Krauss MW, Chou RJ-A, Hong J. The effect of quality of the relationship between mothers and adult children with schizophrenia, autism, or down syndrome on maternal well-being: the mediating role of optimism. Am J Orthopsychiatry. 2004; 74(1):14-25. [DOI:10.1037/0002-9432.74.1.14] [PMID] [PMCID]

15.Huang CY, Yen HC, Tseng MH, Tung LC, Chen YD, Chen KL. Impacts of autistic behaviors, emotional and behavioral problems on parenting stress in caregivers of children with Autism. J Autism Dev Disord. 2014; 44(6):1383-90. [DOI:10.1007/s10803-013-2000-y] [PMID]

16.Mihaila I, Hartley SL. Parental sleep quality and behavior problems of children with autism. Autism. 2018; 22(3):236-44. [DOI:10.1177/1362361316673570] [PMID] [PMCID]

17.Matin Sadr N, Haghgoo H, Samadi SA, Rassafiani M, Bakhshi E. [Impact of air seat cushions and ball chairs on classroom behavior of students with Autism spectrum disorder (Persian)]. J Rehabil. 2016; 17(2):136-47. [DOI:10.21859/jrehab-1702136]

18.Mamaghanieh M, Pouretemad HR, Ahmadi F, Khoushabi K. [The Effectiveness of picture exchange communication system on behavioral problems of children with Autism (Persian)]. J Rehabil. 2011; 12(1):19-26. http://rehabilitationj.uswr.ac.ir/article-1-875-en.html

19.Crowe BHA, Salt AT. Autism: The management and support of children and young people on the autism spectrum (NICE Clinical Guideline 170). Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2015; 100(1):20-3. [DOI: 10.1136/archdischild-2013-305468] [PMCID]

20.Leskovec TJ, Rowles BM, Findling RL. Pharmacological treatment options for Autism spectrum disorders in children and adolescents. Harv Rev Psychiatry. 2008; 16(2):97-112. [DOI:10.1080/10673220802075852] [PMID]

21.Tonge B, Brereton A, Kiomall M, Mackinnon A, Rinehart NJ. A randomised group comparison controlled trial of ‘preschoolers with autism’: A parent education and skills training intervention for young children with autistic disorder. Autism. 2014; 18(2):166-77. [DOI:10.1177/1362361312458186] [PMID]

22.Bello-Mojeed M, Ani C, Lagunju I, Omigbodun O. Feasibility of parent-mediated behavioural intervention for behavioural problems in children with Autism spectrum disorder in Nigeria: A pilot study. Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 2016; 10(1):28. [DOI:10.1186/s13034-016-0117-4] [PMID] [PMCID]

23.Buschbacher P, Fox L, Clarke S. Recapturing desired family routines: A parent-professional behavioral collaboration. Res Pract Pers with Sev Disabil. 2004; 29(1):25-39. [DOI:10.2511/rpsd.29.1.25]

24.Oono IP, Honey EJ, McConachie H. Parent-mediated early intervention for young children with Autism Spectrum Disorders (ASD). Cochrane Database Syst Rev. 2013; (4):CD009774. [DOI:10.1002/14651858.CD009774.pub2] [PMID]

25.Nock MK, Kazdin AE. Randomized controlled trial of a brief intervention for increasing participation in parent management training. J Consult Clin Psychol. 2005; 73(5):872-9. [DOI:10.1037/0022-006X.73.5.872] [PMID]

26.Boyd BA, McDonough SG, Bodfish JW. Evidence-based behavioral interventions for repetitive behaviors in Autism. J Autism Dev Disord. 2012; 42(6):1236-48. [DOI:10.1007/s10803-011-1284-z] [PMID] [PMCID]

27.Rogers SJ, Vismara LA. Evidence-based comprehensive treatments for early autism. J Clin Child Adolesc Psychol. 2008; 37(1):8-38. [DOI:10.1080/15374410701817808] [PMID] [PMCID]

28.Khosroshahi SB, Pouretemad HR, Khooshabi K. The effect of little bird program in decreasing problem behaviors of autistic children. Procedia - Soc Behav Sci. 2010; 5:1166-70. [DOI:10.1016/j.sbspro.2010.07.254]

29.Sofronoff K, Leslie A, Brown W. Parent management training and Asperger syndrome: A randomized controlled trial to evaluate a parent based intervention. Autism. 2004; 8(3):301-17. [DOI:10.1177/1362361304045215] [PMID]

30.Whittingham K, Sofronoff K, Sheffield J, Sanders MR. Stepping stones triple P: An RCT of a parenting program with parents of a child diagnosed with an Autism spectrum disorder. J Abnorm Child Psychol. 2009; 37(4):469-80. [DOI:10.1007/s10802-008-9285-x] [PMID]

31.Bearss K, Johnson C, Smith T, Lecavalier L, Swiezy N, Aman M, et al. Effect of parent training vs parent education on behavioral problems in children with Autism spectrum disorder: A randomized clinical trial. JAMA. 2015; 313(15):1524-33. [DOI:10.1001/jama.2015.3150] [PMID]

32.Grahame V, Brett D, Dixon L, McConachie H, Lowry J, Rodgers J, et al. Managing repetitive behaviours in young children with Autism Spectrum Disorder (ASD): Pilot randomised controlled trial of a new parent group intervention. J Autism Dev Disord. 2015; 45(10):3168-82. [DOI:10.1007/s10803-015-2474-x] [PMID]

33.Reitzel J, Summers J, Lorv B, Szatmari P, Zwaigenbaum L, Georgiades S, et al. Pilot randomized controlled trial of a Functional Behavior Skills Training program for young children with Autism Spectrum Disorder who have significant early learning skill impairments and their families. Res Autism Spectr Disord. 2013; 7(11):1418-32. [DOI:10.1016/j.rasd.2013.07.025]

34.Bearss K, Johnson C, Handen B, Smith T, Scahill L. A pilot study of parent training in young children with Autism spectrum disorders and disruptive behavior. J Autism Dev Disord. 2013; 43(4):829-40. [DOI:10.1007/s10803-012-1624-7] [PMID]

35.Tellegen CL, Sanders MR. A randomized controlled trial evaluating a brief parenting program with children with Autism spectrum disorders. J Consult Clin Psychol. 2014; 82(6):1193-200. [DOI:10.1037/a0037246] [PMID]

36.Aman MG, McDougle CJ, Scahill L, Handen B, Arnold LE, Johnson C, et al. Medication and parent training in children with pervasive developmental disorders and serious behavior problems: Results from a randomized clinical trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009; 48(12):1143-54. [DOI:10.1097/CHI.0b013e3181bfd669] [PMID] [PMCID]

37.Beavers GA, Iwata BA, Lerman DC. Thirty years of research on the functional analysis of problem behavior. J Appl Behav Anal. 2013; 46(1):1-21. [DOI:10.1002/jaba.30] [PMID]

38.Wong C, Odom SL, Hume KA, Cox AW, Fettig A, Kucharczyk S, et al. Evidence-based practices for children, youth, and young adults with autism spectrum disorder: A comprehensive review. J Autism Dev Disord. 2015; 45(7):1951-66. [DOI:10.1007/s10803-014-2351-z] [PMID]

39.Whittemore R, Knafl K. The integrative review: Updated methodology. J Adv Nurs. 2005; 52(5):546-53. [DOI:10.1111/j.1365-2648.2005.03621.x] [PMID]

40.Patel MR, Carr JE, Kim C, Robles A, Eastridge D. Functional analysis of aberrant behavior maintained by automatic reinforcement: Assessments of specific sensory reinforcers. Res Dev Disabil. 2000; 21(5):393-407. [DOI:10.1016/S0891-4222(00)00051-2]

41.Kodak T, Miltenberger RG, Romaniuk C. The effects of differential negative reinforcement of other behavior and noncontingent escape on compliance. J Appl Behav Anal. 2003; 36(3):379-82. [DOI:10.1901/jaba.2003.36-379] [PMID] [PMCID]

42.Wacker DP, Harding JW, Berg WK, Lee JF, Schieltz KM, Padilla YC, et al. An evaluation of persistence of treatment effects during long-term treatment of destructive behavior. J Exp Anal Behav. 2011; 96(2):261-82. [DOI:10.1901/jeab.2011.96-261] [PMID] [PMCID]

43.Derby KM, Wacker DP, Sasso G, Steege M, Northup J, Cigrand K, et al. Brief functional assessment techniques to evaluate aberrant behavior in an outpatient setting: A summary of 79 cases. J Appl Behav Anal. 1992; 25(3):713-21. [DOI:10.1901/jaba.1992.25-713] [PMID] [PMCID]

44.Rapp JT, Vollmer TR. Stereotypy I: A review of behavioral assessment and treatment. Res Dev Disabil. 2005; 26(6):527-47. [DOI:10.1016/j.ridd.2004.11.005] [PMID]

45.Reese RM, Richman DM, Belmont JM, Morse P. Functional characteristics of disruptive behavior in developmentally disabled children with and without Autism. J Autism Dev Disord. 2005; 35(4):419-28. [DOI:10.1007/s10803-005-5032-0] [PMID]

46.Lewis MH, Tanimura Y, Lee LW, Bodfish JW. Animal models of restricted repetitive behavior in autism. Behav Brain Res. 2007; 176(1):66-74. [DOI:10.1016/j.bbr.2006.08.023] [PMID] [PMCID]

47.Berkson G, Tupa M. Early development of stereotyped and self-injurious behaviors. J Early Interv. 2000; 23(1):1-19. [DOI:10.1177/10538151000230010401]

48.Rickards AL, Walstab JE, Wright-Rossi RA, Simpson J, Reddihough DS. One-year follow-up of the outcome of a randomized controlled trial of a home-based intervention programme for children with autism and developmental delay and their families. Child Care Health Dev. 2009; 35(5):593-602. [DOI:10.1111/j.1365-2214.2009.00953.x] [PMID]

49.Bodfish JW, Symons FJ, Parker DE, Lewis MH. Varieties of repetitive behavior in Autism: Comparisons to mental retardation. J Autism Dev Disord. 2000; 30(3):237-43. [DOI:10.1023/A:1005596502855] [PMID]

50.Buescher AVS, Cidav Z, Knapp M, Mandell DS. Costs of Autism Spectrum Disorders in the United Kingdom and the United States. JAMA Pediatr. 2014; 168(8):721-8. [DOI:10.1001/jamapediatrics.2014.210] [PMID]

51.Chimeh N, Tahmasian K, Pouretemad HR, Ofoghi H, Ahmadabadi Z. Development of the psycho-educational program of “living adjusted with Autism” and its effectiveness on limiting the autistic symptoms in children and their mothers’ life quality. J Except Child. 2013; 13(2):22-31. http://joec.ir/article-1-135-en.html

52.Sanders MR, Kirby JN. Consumer engagement and the development, evaluation, and dissemination of evidence-based parenting programs. Behav Ther. 2012; 43(2):236-50. [DOI:10.1016/j.beth.2011.01.005] [PMID] [PMCID]

53.Perera H, Jeewandara KC, Seneviratne S, Guruge C. Outcome of home-based early intervention for Autism in Srilanka: Follow-up of a cohort and comparison with a nonintervention group. Biomed Res Int. 2016; 2016:3284087. [DOI:10.1155/2016/3284087] [PMID] [PMCID]

54.Shiri E, Pouretemad H, Fathabadi J, Narimani M. A pilot study of family-based management of behavioral excesses in young Iranian children with autism spectrum disorder. Asian J Psychiatr. 2020; 47:101845. [DOI:10.1016/j.ajp.2019.101845] [PMID]